医保改革成为医改突破口

    接受《瞭望》新闻周刊采访的专家告诉记者，人们通常说的医疗卫生体制改革主要包括四大部分，即医疗保险改革、医药流通与监管体制改革、医疗卫生体制（也称医院管理体制）改革、公共卫生体制改革。这四大部分中，最先陷入困境的是医疗卫生体制改革。

    从1984年医院开始实行承包制试点起，一路衍生出“以药养医”、“医院创收”、“医生走穴”等现象，并多年停滞于此，问题的症结就是筹资问题。一位医疗界专家介绍说，目前美国每年的医疗投入达7000多亿美元，占GDP的14%～15%，而我国的投入只占GDP的5%左右。不过，因国有企业改革的推进，医疗保险改革较早地登上了医疗体制改革的大舞台。

    1994年，党的十四届四中全会提出，要建立社会主义市场经济体制，国企成为改革重点。为了配合国企改革，政府出资为职工提供基本保障，医疗保险改革提上日程。江苏镇江、江西九江最先开始城镇职工医疗保险试点（统称“两江试点”），此后试点不断扩大，1998年在全国铺开。2004年，在“两江试点”十周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改革向城镇其他人员延伸，并在2006年向国务院上报整体方案。由此，伴随着国企改革而生的医疗保险改革，成为医疗卫生体制改革的突破口。

    2007年7月23日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求今年在79个城市试点，2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。

    而“补供方还是补需方”也是目前几套医改方案中分歧最大的问题。对此代涛表示，“无论怎么补需方，都不能代替供方能力的建设，尤其不能忽略政府在提供基本医疗服务与公共卫生服务方面的责任与作用”。

    一位不愿具名的业内专家告诉《瞭望》新闻周刊，过去十几年里，医改的提法一直是“医疗、医药、医保”三项改革齐头并进，但这一思路并没有切实施行。因为在医保支付能力不足的年代，医疗机构必须“以药养医”才能存活，由此导致医药企业的药价虚高，“医疗”和“医药”这两个领域的改革不可能有所进展。现在国家加大对“医保”的投入支持力度，这两块坚冰才可以撬动。

    这位专家认为，新医改以医保支付为突破口，控制价格成本，打破医疗市场垄断，引进竞争机制，提高医疗质量，百姓的医疗保障状况才会有根本性的好转。

    但多年从事卫生政策研究的代涛不无忧虑，他认为，“不是实行全民医保就可以解决所有的问题。全民医保的前提是就业比较充分，我国现阶段还无法达到。”由于中国城市化水平较低，收入差距、地域差距明显，建立城乡一致、全国统一的医保体系仍需时日。

    “可以肯定的是，新医改方案，将建立更为广泛的基本医疗保障体系；将进一步加强公共卫生服务体系、基本医疗服务体系能力建设，为困难群体提供基本医疗服务。而公立医院改革将会是医疗卫生体制改革的难点，因为公立医院不改革，医疗卫生体制改革绝对不会是完整的。”

    尽管社会上对医改“路径”、医改“模式”议论纷纷，对新政出台的猜测五花八门，但代涛认为，新医改方案应着眼于解决当前医疗卫生体制中存在的实际问题，解决公众最迫切需要解决的现实问题；改革和不断完善发展现有的医疗卫生服务体系，改革卫生行政管理体制，建立可持续发展的、适应中国国情的医疗卫生服务体系的目标不会变。