10月15日，十七大报告中在解决民生六件事的阐述里，建立怎样的新医疗卫生制度仍是重要篇章。其中有一点颇引人注意，即“深化公立医院改革”。

    2005年，由国务院研究中心专家提出“医改不成功”而引发至今的大讨论，爆发点就在于对当时各地公立医院改革不同实践的争论和质疑。随着卫生部各级官员表示，“产权制度改革不是医改重点”后，各地公立医院改革进入观望和停滞。而其后二年间，公立医院的改革与民营医院如何前进成为至今未果的医改大讨论的重点。但共识是——公立医院改革是新医改中最艰难的一环。

    政府有关部门和各界专家在新医改基本原则定位为政府主导和恢复公立医院的社会公益性上形成共识，但一些相关问题讨论升温：政府主导是否意味着未来医疗服务提供者以公立医院为主？恢复卫生事业公益性即是要医院国有化？民营资本可否在其中有所作为？公共产品尤其是医疗卫生服务可否由私营部门提供？

    以市场机制为主的社会医疗保险派对公立医院改革方向有清晰观点。即主张政府筹资补需方，医保机构代表患者，与医疗机构谈判，购买医疗服务，无论公私医院。这样可以形成竞争环境，倒逼医疗机构进行管理体制改革，促其提高效率和质量。

    但目前医疗市场竞争不充分，公立医院占绝对垄断地位。在供方市场竞争不充分、供给紧缺的情况下，“购买服务”可能只能向一个主体购买，竞争无从谈起。这样，急需医疗服务体系改革，进行公立医院改革、放开民资进入医疗市场的门槛等配套改革跟进。如果不解决医疗机构运行和管理机制，新医改仍会在医院这一层面扭成一个死结。

    如何解决占我国90%以上卫生资源的公立医院定位，是新医改中不得不回答的问题。而要全面解决上述问题，和医密切相关的药，即构建怎样的药品流通体制亦为关键。

    公立医院“公益”之辩

    <21世纪>：建立医保制度后，接下来要作的三项配套改革之一是医疗服务机构改革。公立医院如何改革是医改中绕不开的话题，它们究竟面临何种问题？

    柯杨：首先，目前对医院的定位非常不清晰。在现行的体制下，几乎全部的医院都是公立医院，但它到底是企业还是事业单位？到底是依据市场机制还是承担公益任务？到底应该承担二级、三级医疗服务还是承担基层医疗服务？

    医院的人事体制、工资标准依然按照事业单位进行划分；医院要自负盈亏，运行中涉及价格、分配、竞争等一系列市场属性的问题，却做不到真正意义上的市场化；另外，由于基层医疗的萎缩，医疗资源既集中又不足，形成了实质上的垄断，不存在真正的竞争。

    在大家都在批评医疗已经失去了它的公益性的同时，医院在自主经营、自负盈亏的前提下，依然提供了大量的公益服务。包括医疗队、救灾、重大事件医疗服务、科普宣传、科研、教学等等。

    其次，医院的收费体系、标准及评估体系的不合理。用胃癌这一单病种为例，高费用主要体现在透视、影像等高新技术的应用上。而与此同时，医护的劳动不值钱。