国家固然应该在健全医疗保障体系上增加投入，但是在医疗服务递送领域完全取消市场化是政府力所不逮的。医疗服务的市场化与社会公益性之间必然存在着张力。如何在两者之间保持良好的平衡，取决于各级政府是否能改变原有的公共管理方式，从全球性公共管理变革中汲取经验，实现医疗服务效率与公平的兼容。

    2006年是中国医疗改革的反思、争议、探索、仿徨和期待之年。

    民众对医疗改革的焦虑和期待，归根结底，在于医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一。医疗费用上涨幅度快于民众收入上涨幅度的趋势，普通民众因“看病贵”、“看病难”而怨声载道。从1990～2005年，全国公立综合医院的门诊费用平均上涨了大约12倍、住院费用上涨了约10倍，而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。医疗费用上涨幅度高于民众收入上涨幅度的趋势，在短期内恐怕还会继续延续下去。值得注意的是主要为农民患者服务的县医院，其门诊和住院平均费用的增长幅度，在过去的十五年内，均远远超过农民收入增长的平均水平（参见表1）。

    尤为重要的是，平时看起来不起眼的门诊费用的上涨幅度依然很高，这在很大程度上造成了初级卫生保健经济可及性的下降，相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最终因病致贫。世界卫生组织曾经在1977年提出了2000年人人享有初级卫生保健的目标，我国也承诺实现这一目标。以前，妨碍这一目标实现的主要障碍在农村，但是现在即使在医疗卫生服务条件较好的城市，也有越来越多的民众因为无钱而无力寻求门诊服务。

    毫无疑问，现行的医疗体制弊端重重，进一步的改革势在必行。谈起医改，人们的印象，一言以蔽之，就是“复杂”。医疗服务可及性、医患关系、医药分家、平价医院、公立医院的社会公益性、社区卫生服务体系的发展、医疗服务机构的监管、医疗保障制度的健全等等，看起来千头万绪，但是，归根结底，无非是三大板块，即需方、供方和第三方。需方也就是医疗筹资体制或医疗保障体系，其核心是解决医疗服务谁来付费的问题；供方就是医疗服务的提供者，其核心就是各类医疗服务机构的组织和制度结构的问题；第三方基本上就是政府，其核心问题是如何以有利于全社会的方式对需方和供方进行正确的干预。

    城乡医疗保障体系的发展：通向全民医保的漫漫之路

    医疗保障体系的健全是新医改关键中的关键。现行医疗体制重重弊端的集中表现就是“看病贵”。姑且不论供方诱导需求问题普遍存在而导致医疗费用上升，在很多情况下，即使医疗服务费用和药品价格正常，对绝大多数患病民众来说，也构成巨大的经济风险。医疗保障制度的首要功能就是分摊风险，当所有人面对的医疗费用风险能够在健康人和患病者之间、在人们健康时段和生病时段分摊的时候，看病治病自然就不贵了。

    医疗保障体系的第二个功能是开辟了医疗服务第三方购买的可能性。当所有民众都把看病治病的钱汇集到医保管理者（不论其组织性质如何）手中，那么民众在生病时就不必自行支付高额医疗费用，而医保管理者就可以成为付费者。很显然，掌握了强大的购买力，医保管理者就可以运用各种专业化的手段来制约医疗服务提供者的行为，抑制医疗费用的不合理增长。

    医疗保障体系如此重要，但是其发展在我国却始终步履蹒跚，这正是我国医疗体制弊端重重的最根本原因之一。首要的问题在于，我国医保的覆盖面太窄。正是由于这一点，2000年世界卫生组织发布的世界各国医疗卫生体系绩效排名中，我国在医疗筹资的公平性这一指标上名列199个会员国中的倒数第四位。2003年末，卫生部曾经组织了第三次国家卫生服务调查，结果显示，全国有65％的民众没有任何医疗保障，其中城市居民中有45％没有任何医疗保障，而农村居民中这一比例高达79％。

    事实上，自2003年以来，中国政府开始高度重视医疗保障体系的建设。在城市地区，医保的主体为“职工基本医疗保险”。这一社会医疗保险制度的覆盖面自2000年以来就持续扩展，到2005年底，已经有42.5％的城镇从业人员和离退休者参保：2006年，职工医保的覆盖面进一步扩大。尽管这一制度距城镇从业人员和离退休者的全覆盖尚有一定的距离，但是从发展的角度来看，有关部门无疑在过去的五年内付出了巨大的努力。