[摘要]：直径大于2.5cm动脉瘤属巨大动脉瘤，因动脉瘤体大、蒂宽，术中暴露载瘤动脉困难，手术难度大，疗效差。

    外科手术的困难在于：1.暴露巨大动脉瘤蒂。2.保持载瘤血管通畅。3.解除巨大动脉瘤的占位效应。本研究应用不同手术方法克服上述困难取得手术成功。1994年以来，我们神经外科应用载瘤动脉的重建技术，直接手术32例(其中两例为多发动脉瘤)，手术病残率19%，无手术死亡。

    [关键字]：动脉瘤载瘤血管重建神经外科

    [课程全文]

    材料和方法

    1.本组男23例，女9例，男：女=2.6：1，年龄自11～60岁，平均40.2岁。

    2.首发症状：肢体运动障碍6例，眼睑下垂5例，三叉神经痛、视力视野障碍、运动性失语各2例。其中伴蛛网膜下腔出血7例。

    3.动脉瘤部位：全部病例经CT、MRI和DSA检查。动脉瘤位于颈内动脉分叉部11例，位于海绵窦7例，位于大脑中动脉9例，位于前交通动脉3例，位于大脑后动脉2例。动脉瘤内无血栓者18例。

    4.动脉瘤直径(以MRI为测量依据)与其部位关系见表一。

    手术方法

    本组采用三种手术技术，开颅直接处理巨大动脉瘤。

    一、切除巨大动脉瘤后再造载瘤动脉。本组共20例，其中1例海崐绵窦动脉瘤采用这种手术技术。开颅后在手术显微镜下依次暴露载瘤动脉的近端、远端，以及动脉瘤体。因动脉瘤较大，瘤蒂多不能充分暴露。首先临时阻断载瘤动脉，视动脉瘤内有无血栓，而采用穿刺吸空瘤内积血或直接纵行切开瘤壁取出瘤内血栓。待瘤体缩小后，修整瘤壁，充分留足再造动脉的管壁，其余瘤壁切除。用动脉瘤夹两枚再造出载瘤动脉或在动脉瘤腔内用肝素盐水(0.25u肝素+10ml生理盐水)冲洗，6-0单股无损伤尼龙针线连续缝合管壁，完成缝合打结前，放除载瘤动脉远端阻断夹，放出少量血，冲出管腔内可能存的凝血块及空气，打结。最后去除载瘤动脉近端阻断夹，以4%罂粟硷盐水冲洗术野。本组有6例因动脉瘤蒂过宽，采用银夹夹闭代替缝合，利用部分动脉瘤壁再造载瘤动脉。此法较缝合节省时间。但修整时，需留足动脉瘤壁，防止银夹夹闭后造成新形成的动脉狭窄。

    二、应用窗式动脉瘤夹再造载瘤动脉。本组中10例巨大颈内动脉瘤，包括4例海绵窦段动脉瘤，无蒂，动脉瘤内无血栓。术中暴露动脉瘤后，在载瘤动脉近端上一临时阻断夹，再以两枚Sugita窗式直角形动脉瘤夹，沿载瘤动脉走行方向夹闭动脉瘤瘤体，达到再造载瘤动脉(图3,图2,c、d)。去除临时阻断夹后，有时因动脉崐瘤内压力高，动脉瘤夹会滑脱，使再造动脉狭窄。遇此情况需重新阻断供血动脉，穿刺动脉瘤内积血，再补充一环形动脉夹，增加两枚Sugita窗式直角形夹的稳定性。

    三、颈内动脉慢性结扎，动脉瘤孤立术

    本组2例颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，动脉瘤壁与海绵窦硬脑崐膜合二为一，无法分离直接夹闭。一期手术采用颈部切口，暴露颈内动脉，装上Crutchield氏动脉钳，缝合切口。术后逐渐拧紧夹子，每日一圈。如患者无脑缺血表现，约一周左右完全夹闭患侧颈内动脉。经造影证实患侧颈内动脉已闭塞，对侧前动脉经前交通，或经大脑后动脉分枝脉络膜后动脉与患侧前形成吻合，即可行二期手术。二期手术时先取下Crutchield氏动脉钳，丝线结扎颈内动脉。再行翼点入路开颅，暴露动脉瘤远端，并上动脉夹，孤立动脉瘤后切开动脉瘤壁，取出血栓，充分使动眼神经、三叉神经减压，缝合瘤壁。