——兼议公立医院实行“收支两条线”管理改革的可行性

    对目前庞大的公立医院体系实行“收支两条线”改革，不仅成本巨大，难度高，而且也未必能达到效果，甚至可能引发一些新的负面问题。

    健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高财政补助的绩效，关键应把握好两个基本原则：一是要立足于保障公立医院公益性的需要，即有助于促进公立医院实现社会目标；二是应符合激励约束相容的原则，通过政府有限的资金投入，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大程度地提高对医院补助的效率。

    当前我国公立医疗卫生服务机构公益性淡化是当前群众“看病难、看病贵”的一个重要原因，而其财务管理体制、财政补偿机制不健全则是公益性淡化经济上的重要根源。针对由于公立医院趋利而导致的群众“看病贵、看病难”问题，当前社会有一种强烈的呼声，即公立医院应当实行财务“收支两条线”，甚至进入财政“统收统支”，断绝其逐利动机，以此来推动公立医院运行机制转变，促使其回归公益性。本文认为，这可能是一种过于简单化的思维。鉴于公立医院业已形成的运行格局，要对目前庞大的公立医院体系实行“收支两条线”改革，不仅成本巨大，难度高，而且也未必能达到效果，甚至可能引发一些新的负面问题。

    一、实行“收支两条线”管理改革可能存在的问题

    （一）在市场经济体制的大背景下，实行“收支两条线”可能出现体制复归，面临着效率难题

    全部收入上缴财政，全部纳入财政预算、统收统支之后，的确可以使医院断绝其逐利动机。但这里涉及到一个深层次的问题，是将公立医院全面改制为公共部门，还是仍然保留其市场经济体制下的自主经营主体地位？如果是全部统收统支，像计划经济体制，能否做得到？在目前国家大的经济体制环境已经是市场经济体制的现实情况下，这种大面积的体制复归是否具有可行性？“收支两条线”如果使得医院、医生没有了积极性，给社会带来的将是另外一种看病难——看病要开后门、找熟人，就医要排队甚至买号，医疗条件和环境改善迟缓等等，传统体制下的低效率难题又将很难避免。

    （二）“收支两条线”改革成本之大可能使财政难以重负

    实行“收支两条线”，目前最大的问题是财政是否有决心做这样的估算并承担保障责任？例如上海申康医院发展中心下属有23家市属医院，2005年全部收入144亿元，全部支出140亿元。按照理想模式，收支两条线后，144亿的收入都给国家财政，再由财政安排140亿支出，看起来似乎政府还能有4个亿的节余。但是，确定无疑的将是，如果所有的收入归财政，所有的支出由财政来负担，医疗机构的一系列行为都会发生改变，那么收入就将不再会是144个亿，可能是60个亿，甚至更少，而支出仍然还是140亿或者更高，这个巨大窟窿，财政能否填补得起来？以现行经济条件和各级政府财力，财政似乎还不具备能力将全部的公立医疗机构“养起来、包下来”。

    事实上，目前很多大中型医院的人员经费支出标准已经远远超出一般行政事业单位人员经费标准的许多倍。“收支两条线”改革后，这种差距势必要将被扯平。可以肯定的是，改革将会遭到这部分医疗机构和医务人员的强烈抵制，也会挫伤大部分人的积极性。

    另外，在许多医院的规模快速扩张中，累积下了很多建设性、经营性债务，这些债务有些是合理的，但很多却是由于经营不善或者是盲目地改扩建、购置高端器械设备而背负的。如果实施“收支两条线”，则意味着政府也就要将这些历史债务背负起来，为之“埋单”，这对很多地方财政而言，将是不堪重负的，也有违于社会公平。笔者在几个省市的调研中了解到，在多年来有效监管缺乏的体制下，医院高负债在全国是个普遍的严重现象。2004年山东省全省医疗机构已平均负债率达到31．9％；在浙江，台州的一家市级所属医院，5亿元资产，负债高达3亿元；在天津，天津市人民医院总资产不到6亿元，负债高达1．5亿元，每年还贷支出1500万元，大医院资产负债率普遍都在30％以上，天津医科大学第二医院资产负债率高达60％多，经营中已经出现还贷困难。