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余晖:我国医疗改革的困境与出路
2006年7月25日 8:24  来源:新浪财经

    余晖,中国社会科学院工业经济研究所研究员。自1993年来专攻产业组织和政府管制经济学,为管制经济学在我国的建立和发展做出了贡献,参与有关政府部门制定基础设施产业、药品和医疗产业、彩票产业、行业协会改革政策以及《反垄断法》、《电信法》、《电力监管条例》和《行政许可法》等法律的起草。

    医疗改革的困境与出路

    这段时间媒体热炒医疗卫生体制改革,笔者也一直想表达自己对当前这场争论的看法,但越往深处思考,动笔就越难,就越觉得这个问题恐怕在今后很长时间内依然无解,“知”的方面既难以达成共识,更不用说去“行”了。但由于的确有人把“伪市场化”的黑锅往“市场化”身上扣,作为市场化改革的支持者,似乎不应该继续沉默。

    第一,在医疗卫生服务行业,其公共品的性质要比其信息不对称和道德风险性质要弱,我们更应该强调其后两种性质。

    医疗经济学告诉我们,绝对占有诊疗信息的医生有可能诱导需求,使患者支付过度服务所需的超常费用,以致倾家荡产;在有医疗保险的情况下,这种超常费用和投保人对承保人隐瞒健康信息共同产生的道德风险,也会使保险公司入不敷出,最终退出市场。政府的福利性医疗保障也同样面临着这种风险。因此如何降低信息租金和道德风险是医疗卫生服务行业健康发展的至至关键所在。在有效监管下,商业性保险机构的集中化的信息收集和谈判优势,以及私立社区全科医生和有选择的转诊制度都是市场得以解决上述风险的优势所在。

    而医疗卫生行业的公共品性质,主要体现在公共卫生服务和普遍服务中,即预防和应对突发的流行病、传染病,以及对社会贫困群体(老人和孕产哺乳期妇女)和缺乏工作能力者的健康和医疗救助(包括一些大的自然灾害、战争和重大事故出现以后的紧急伤害处理),我觉得这是一个有公共责任的政府的合理边界所在。超越了这个边界,政府很难比市场做的更好;即便在这个边界内,政府也不必直接来提供服务,但它必须站在需求方,通过公共采购的方式,从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。至于其他种类的医疗服务的提供和购买,则理论上无需政府直接参与。

    因此,在国际上,由政府直接和全部提供并购买医疗卫生服务的国家很少,只有欧洲少数一些最为发达、国土面积很小、人口很少的高福利国家这么做。大多数国家都借助于政府和市场之间一种合作性的制度来分配医疗卫生资源。

    例如在英国,虽然全民享受基本的免费(政府通过税收)医疗服务,但政府仍然通过授权或合同的方式向私立医疗机构购买医疗服务,并由私立的社区全科医生来控制每个患者医疗费用(所谓“内部市场”);在美国,虽然也存在为贫困人群和无医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度,但大多数民众乃通过加入各种商业医疗保险并主要到私立医疗机构(其中私立非营利的占60%)看病;在加拿大,虽然由公立机构运营强制性的国家健康保险(公民交纳健康保险费),但却由绝大多数的私立非医疗机构提供医疗服务;德国、荷兰和日本则属于分散化的社会保险体制,负责运营健康保险的机构依照地区或行业而设立的疾病基金,各种类型的医疗机构必须与分散化的基金签约提供医疗服务。顾昕先生最近的一篇文章“中国城市医疗体制转型”(《比较》第十九期)对上述国际经验进行了更详细的归纳。

    因此,过分强调医疗卫生行业的公共物品性质,并推导出由政府通过税收来全面提供并购买公共卫生和基本医疗服务的观点,既在理论上缺乏支持,也不符合实际经验。

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