在这里给大家说两点，一个是诊断的阳性预测值和阴性预测值都非常高，阴性预测值能达到95%以上，有的达到了99%，就是说做了CT的冠状动脉造影之后，冠状动脉没有问题的话，95%以上是没有的。阳性预测值是98%，我们做的这组是89%，就是有病变的可信度达到了89%。这样对于那些怀疑有冠心病，或者是有症状的，心电图不正常的，你检查之后，发现冠状动脉CT检查没事，那可以告诉他，95%以上是没有冠心病的。所以它作为筛除的方法是很有价值的。

    如果是无症状的，或者是心电图仅是可疑，冠心病的危险因素很强，做了多排CT的造影之后，发现有问题的话，还是有很强的指征做冠状动脉造影，这样的话针对性就更强了，能够筛掉50%的病人，怀疑有病人，一看是正常的，这部分人完全可以筛选掉，使我们有创的检查变得更有针对性，这样检查了病人的痛苦，又节约了医疗资源，意义还是很大的。现在这个设备国内引进也比较多了，从16—64排，都能解决冠状动脉的问题，只是把意义跟大家说一下，检查方法和具体诊断问题，大家可以看看讲义。

    因为电脑出问题了，也没有带备份，我在这里给大家讲讲先心病的治疗问题。大家知道，从流行病学调查看，我们国家现存有230万的先心病，虽然是出生时得的，但是由于过去的诊疗条件和我们国家社会的发展问题，所以有些病人就得不到及时的治疗和及时的诊断，所以遗留很多问题，有的都成年人了，老年人了，还有先心病，这些累计起来有250万，每年的增长是12—15万，每年的手术只有3万，可是每年手术的病人是10万人，远远不能满足临床的需要。

    从80年代初期就开始了先心病的介入治疗，通过导管的方法用封堵器封堵住。这项工作比较成熟是从90年代中期以后才开始的，前一段我就不说了。这是我们专题会上说的，只是对05年做一个盘点。

    05年的工作，完全了8000—12000例的样子，我是把最低的数字写了。每年介入治疗能够实施将近一万例的样子，年增长达到了30%。他有一个很大的特点，就是其中有一半以上的病人是通过国产的封堵器来治疗的。这一点还是很有意义的，走出了我们自己的一条路，就是用国产的器材给病人用。优点一个是质量完全可以和国外相媲美，另外是很便宜，相当于国外二分之一到三分之一的价钱，这样使很多的病人能够应用了，就解决了很大问题。

    我们做这项工作差不多有八年的历史了，去年我们又开展了一些新的技术，一个是主动脉缩窄的介入治疗，放上支架，主动脉窦瘤破裂也可以介入治疗。另外，在05年我们开展的镶嵌治疗方法，就是和外科一起来合作的，外科用手术治一部分，另外一部分达不到的，或者是做起来很复杂的，可能病人还需要二期手术的，用介入办法可以解决，两者结合来治疗病人。这是05年要讲的三个问题。

    这是05年的工作，根据6个医疗中心的统计，一共完成了2400例，包括室间隔缺损、房间隔缺损占到了绝大多数，总的技术成功率能达到97%，并发症的发生是0.13%，死亡率是0.04%。室间隔缺损一共有28例，出现了心率的问题。总的说，重要的并发症占0.13%，这个还是相当不错。

    给大家举个例子，比如说这个病人，是主动脉缩窄合并了动脉导管胃壁，通过治疗，我把带膜的支架扩张到这里，这样既扩张了主动脉，又封堵了动脉胃壁。这是主动脉窦瘤破裂的，是右窦破裂到右心室，在这里放一个封堵器，把窦瘤破裂堵住，这些完全可以通过介入的方法做治疗。

    那就是说，在05年的时候又有新的技术在做，但是这些疾病的发病率也比较低，主要的工作还是几种常见的先天性心脏病。

    从先心病的治疗技术来说，已经有八九年的历史了，到目前为止是比较成熟了，我们叫技术上是一个平台期，大家只是一个量的增加，并没有更多的技术上的提高。所以在平台期我们做一些什么工作呢？一个是要培养年轻的医生，特别是治疗年龄要提前，今后的治疗更多是婴儿期或学龄前解决，像发达国家都是这样，所以说我们的治疗也要提前，所以要培养小儿先天性心脏病治疗的专门医生，因为小儿有特殊的病理、生理的特点，成人的介入医生在这上面掌握的还不是特别的理想。同时，因为我们也有七八年的历史了，应该评价一下，按照循症医学的要求评价一下治疗效果到底怎么样，所以要有技术上的突破，走出这个平台期。

    在走出平台期中，很重要的一点就是在器材上要有所突破，如果想有新的发展，特别是介入治疗要想有新的发展，就是技术上的提高和新的器械出现。现在我们用的封堵器都是镍钛合金的，就是金属含量多。三个厘米的封堵器重量大约是3.5克，放在心脏里，病人感觉到不是很舒服，而且镍钛合金那么大量，在心脏里放着，特别是小孩放着，活到70、80岁，这些镍钛金属对人体的远期影响到底是什么，还不知道。另外镍钛金属的封堵器有损伤，有它不协调的地方。

    这是一个房间隔的封堵器，大的伞在左房侧，小的在右房侧，这是镍钛合金编制的网子，中间有涤纶片，由于心脏的跳动会产生摩擦，这些就容易出现心脏的穿孔。根据美国9千例的统计，出现的穿孔几率占到了千分之一，发生的时间可以是几天，有的一周之内就出现的，就磨破了。我们国家也发生过，主动脉窦磨破的，最长的有两年半出现问题。

    出现问题是什么呢？一个是器械的问题，一个是解剖的问题，有的房间隔缺损在前上缘，这是重组起来的房间隔的模式图，如果缺损比较靠前上方的话，在前上方没有边缘，ASD就是房间隔缺损了，主动脉窦就在这里。我们看超声，这是主动脉窦，这是房间隔缺损的位置，这个有边，这边都没有边，如果在这里放一个伞的话，最大的问题就是什么呢？就是这个伞要夹住主动脉窦，另外一边要夹住房间隔的另外一个边，来堵住房间隔，这个伞抱住主动脉窦的话，心脏跳动过程中就有一个摩擦。我们看要抱住主动脉窦，它是有张力的，这个张力要夹住这个窦，心脏的跳动就会有一个相反的摩擦，这是伞，这是主动脉窦，这是相反的、有旋转性的运动就产生机械性的摩擦，就会出现穿孔。所以为什么出穿孔，武汉也有一例，半夜就打电话问我怎么办，像这种只有外科来处理了。这是心脏跳动和伞的运动之间有一个相反的运动，这是我们的一例出现的主动脉窦的穿孔，这是主动脉窦，这里有血出来，扩到了右心房里，是伞磨损的，最后没有办法，就要手术进行修补。

    这是一个原因，就是解剖不合适，你选择不合适的话，会出现这样的问题。

    另外封堵器本身的边缘比较锐利，这是从CT的一个横断面给大家看的，伞封堵在这里，这边是右心房，这边是左心房，这边是主动脉窦的位置，我们看心房壁的这一侧的伞，如果封堵是很大的缺损的话，伞的边缘正好顶住心房壁，心脏在不停的跳动，那么有一个摩擦，这个摩擦会使心脏有穿孔的可能。所以对于过大的我们就要特别的小心，如果房间隔缺损3厘米，或3.5厘米，伞一定要用很大，这种大往往对房壁就是一个很大的磨损。

    这是国外的一例，我们看，它用的25毫米的伞，在右房壁出现的穿孔，最后手术治疗的。

    如何解决这个问题呢？一个是对解剖要掌握的很合适，解剖条件不合适的不要做。另外房间隔缺损比较大的，特别是大于3厘米以上，要严格的选择，选伞的边缘要比两边各大7毫米，这样一周就大14毫米，等于这个伞要用直径是44毫米的，如果这样的话，在心房里放一个44毫米的伞，势必要顶到心房壁上。这种病人就会有穿孔的可能。当然操作方法要特别的注意，大家不搞这个，我就不说了。在操作过程中，不要伞没有完全收到鞒里就拉出来，这都容易造成损伤。在这里就要特别注意，你随访的时间要长一点，甚至要随访到两年以上，没问题的话才能放心。我们国内现在做了差不多有两三万例了，一直在提醒大家要长期的随访病人。

    另外应该想到开发新型的封堵器，这个要走自主创新之路，生物学工程、材料学一起来做，开发新的封堵器，不要有那么多的金属，要是非金属性的，或者是少金属结构的，生物相对性要好，顺应性要好，抗血小板的吸附、促内膜均匀生长，体积要小、传送器要小，操作起来应该容易。这些是我们对它的要求。

    我们虽然做了这么多的工作，还需要进一步改进，在技术上现在已经得到了外科的认可，开始做先心病治疗的时候，外科也是不太认可的，也说了一些很不相适应的一些话，现在他们都认可了，觉得这是一个方法，而且开始引入到了外科治疗里面。

    这里我给大家举一个比较复杂的例子，就是左心发育不全综合症的镶嵌治疗，这是由英文直译过来的，镶嵌治疗其实就是协作治疗。介入治疗怎么来做呢？还是让他先活下来，活到一两岁由外科做根治术，我们先把动脉导管胃壁扩大，放一个大的支架，这样卫动脉的血就可以供给到降动脉，另外开大房间隔缺损，由介入来解决。由肺静脉回来的左房含氧的血液回到右心房。为了解决肺动脉高压的问题，在肺部做节扎手术，让孩子能活到一两岁，这样外科再把上下腔静脉接到肺静脉上，这样右心代替左心代替全身血液的供应。

    这种介入治疗还可以在胎儿期对于左心发育不全的做一个治疗，在胎儿期，当发现胎儿是左心发育不全综合症的时候，在21—24周的时候，就经妈妈的腹壁穿刺，穿过她的子宫，到了婴幼儿的心脏，把主动脉瓣扩张，使左心发育不全得到一定的改善，这是胎儿期所做的介入。

    另外就是镶嵌治疗瓣膜置入，过去都是外科手术换瓣的，现在可以通过导管换瓣，这是生物瓣，把牛静脉处理以后放在一个支架上，放在一个导管鞒里，送到肺动脉，我们用它来治疗肺动脉瓣的治疗，我们可以把这瓣植入进去，现在经过导管做瓣膜植入已经发展大可以植入主动脉瓣了。

    这是我们在97年已经做的，和外科联合做的镶嵌治疗，这都是在97年我们都已经实行的。

    介入治疗，我们下一步要开展的工作，就是这些，前一段已经成型的在这里就不给大家讲了。在小儿介入治疗里，还有一个问题，在这里给大家说一下，就是射线的问题，因为射线，做治疗的时候，必须要用射线，用X光进行监视，这种监视必然就带来X线的辐射问题，这个辐射危害性是很大的，同样剂量给成人照射的剂量，在儿童来说，这个辐射的效果，对成人的剂量用在小儿身上的话，会增大10倍，发生癌症的可能性也增大10倍，这是很严峻的问题。

    这是一个统计，就是说10mSV有效计量单位对成人的检查，可以增长两千分之一致癌风险。对儿童来说，同样给成人的剂量，在婴幼儿照射的时候，会增大50%，就是因为孩子的体积很小，成人的皮肤比较厚，还有个阻挡，到了体内的照射量能够减少50%，但是小孩就没有这样的阻挡，因为体积很小。

    儿童对辐射损害的敏感程度是成年人的10倍，女孩更大于男孩。这是一个国外的哈森大学做的工作，做先心病诊断的时候，从1—18岁的孩子，做诊断的时候，平均的X线剂量是7.7，对于房间隔缺损封堵达到16，就大了一倍，动脉导管胃壁相当于诊断的4倍，做室间隔缺损的封堵也相当于这个剂量。这是对甲状腺照射的剂量，另外是对性腺的照射剂量。他的结论有两点，一个是介入治疗的放射剂量比诊断检查的放射剂量要大一倍，相当于2倍。但是他说，即使是比较复杂的介入治疗，最终孩子受到的剂量也不算大，也没造成皮肤损伤的量，相当于十分之一，所以他认为，相对还是安全的。这是我们的一个剂量，就不跟大家说了。

    但是，大家要记住这么一点，就是成人的剂量，对小孩来说，辐射损伤要增加50%，小孩要更敏感10倍以上，而且小孩在生长期，胸腺、甲状腺、骨髓、性腺都是高敏感的组织，如果受到射线的损伤，会发生免疫功能低下、甲状腺功能低下、白血病、性腺功能低下，染色体畸变。

    现在医生对这个知识还是比较淡漠的，长期的曝光，复杂病例要浪费时间，医生的法律意识也淡薄，对病人也不告知，该保护的不保护。我们国家05年有一个法律，就是《放射性同位素和放射性设备的管理法》，这个法是全国人大来定的。下面是行政法规，国务院发布的行政法规，放射诊疗的管理规定，那就是说对小儿和孕妇做健康查体，是绝对不允许用透视，因为透视的剂量远比照一张片子要大几十倍。

    下面是技术标准，由国家专业委员会来定，就是咱们学会来定。另外是技术报告、导则指南，我们现在制定的指南，就是由在座的这些专家来做这样的工作。我们应该对我们的工作进行原则性的指导，指导的意义在哪呢？它可以上升为技术标准，可以成为国家立法的根据，这就是在座的各位在这方面要做更多的工作。

    针对这些，我们应该做一些什么呢？刚才说了，国际有法了，我们不应该对小儿健康查体不能做透视了，要做好防护，这些都应该以法的形式定下来。比如说缩小照射野、非检查野防护，对于陪伴人的防护，同时应该设立X线辐射知情同意书。同时，对于受照射治疗的小孩，应该做长期的随访，看看有没有什么问题出现。为什么现在小儿白血病那么多，往回一推，都是在胎儿期透视，或者是小孩得肺炎的总在那透视、照片子，这些对孩子的损伤都是很大的。

    同时，在这里，我们应该对介入治疗的监视手段进行彻底革命，是不是可以不用X线做，现在已经有了超声监视图我们可以用。

    给大家做一个介绍，就是腔内的超声检查，就是有超声的导管，超声探头放在一个导管探头上，这是心腔内的超声，这是放伞以后的情况，现在都已经完全成功的用在临床上了，用它可以大大减少对射线的依赖。这是伞的释放情况。

    另外是磁共振，磁共振没有射线，可以用开放式的磁铁，医生在这里来做，磁共振可以实施透视，你用的设备、导管、器械应该是磁相融性的，能够安装到导管室里或手术室里。这是磁共振监视下做的房间隔封堵介入治疗，这是在导丝前面放了一个线圈，这是常用的封堵器，这是在磁共振下做的。

    大家可以看这个图像，这是磁共振看到的伞，这是X线下看到的伞，这是食道超声下看到的伞，我们看磁共振还是可以接受的，今后还会发展。它最大的优点就是没有辐射的损伤，可以实时透视，可以很好的定位，能够安全的引导。

    现在还有磁导航，这是两个电磁铁，是可以调整方向的，导管前面是一个金属头，通过它，来用手柄调整磁的方向，使导管头转来转去，它的初衷还是减少医生的射线量，实际上还没有减少病人的射线量。所以到底能不能在先心病里解决问题，这个还有待于今后的实践。

    总的来说，05年在先心病的治疗取得了很大的成绩，我们做了1万多例，还是用国产的器械完成的。另外从技术上讲是成熟的，我们叫平台期，在平台期的时候，我们应该拓宽自己介入治疗的范围，可以再开发新的内容，另外跟外科合作，扩大我们的适应症，另外提高疗效，进行了总结，来评估一下我们的远期疗效到底怎么样。

    另外，开创先心病介入治疗的新阶段，一个是要靠自主创新，器械要换代，我们国产的器械基本是仿造美国的，我们器械要换代，开发新的技术。另外要以人为本，监测手段要有革命化的改变，这样才保证了先心病的介入治疗能够健康的发展。谢谢大家。