糖尿病是一个常见病，在我们国家高血压和糖尿病数量都是非常大的，现在粗略估计我们国家糖尿病总数四千到五千万，为什么没有一个精确的数字呢，在13亿人口的国家里头，要做得非常精确流行病学调查要花很多很多的钱，做流行病学调查都是抽样的，抽全国几个点调查，今天讨论重点是糖尿病前期干预。05年4月我在德国柏林专门开糖尿病前期的会议，在全球非常重视糖尿病前期就是说还没有发展成为糖尿病的时候，如果能够干预它，不让它发展成为糖尿病，这样就能够减少很多的糖尿病病人。所以美国在2005年的10月份在纽约开美国医学会的时候，美国CDC一位官员他是专管糖尿病，他在会上就报告，美国现在的糖尿病病人总数占美国人口的7%，2080万人是糖尿病。他们调查出来的糖尿病人实际上有60万人，并不知道自己有糖尿病，而是查了以后，医生告诉他有糖尿病，所以在全球非常重视糖尿病的问题，今天重点谈一谈糖尿病前期的干预问题。
    因为糖尿病是多基因、多因素的病，因为多基因的变异，多因素的变异所造成的，胰岛素β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗，所谓胰岛素抵抗就是说把细胞对自身分泌的胰岛素不敏感，没有反应，因为β细胞功能的缺陷和胰岛素抵抗，使身体里头碳水化合物和蛋白质和直纺代谢发生紊乱，所以糖尿病不是叫内分泌病叫代谢病，在美国国立卫生研究院从一百年前建的时候，糖尿病研究所和内分泌研究所就是分开的，而不是混在一起的，不一样的，糖尿病有高度的遗传性，有家族性，但是也不是各个都这样的，但是它又是临床表现是多种多样的，所以在临床上来分型的话，有1型糖尿病、2型糖尿病，有特殊类型糖尿病，特殊类型有八种，基因变异是不一样的。
    第四大类是妊娠糖尿病在协和医院的产科，所有孕妇做产前检查都要查有没有妊娠糖尿病，在十几年前孕妇里头大概是2%左右有妊娠糖尿病，但是现在妊娠糖尿病占到孕妇的5%到7%，人身糖尿病在国际上是非常重视的，为什么呢？牵扯到母子平安的问题，如果说有妊娠糖尿病没有发现，这种孕妇生出来的孩子新生儿大部分都在八斤以上，国际上的定义新生儿出生体重达到4千克也就是8斤叫做巨大儿，所以有的孕妇，我碰到有一个女病人，他有妊娠糖尿没有人知道，医生都不知道，因为基层的产科医生不查妊娠糖尿病，结果她生一个女儿12斤，我说真不错，这个小胖姑娘大概在婴儿室里大家都喜欢，在婴儿室里人家看到巨大儿都喜欢抱一抱，挺好玩，挺大，一般的孕妇生出来的孩子五斤重、六斤重，一抱软软的，头往下掉，抱巨大儿特好玩，挺有劲，他不知道这个孩子长大以后会有糖尿病，有的孩子到十几岁开始就发胖，为什么呢？妊娠糖尿病没有诊断出来的时候，目前给胎儿脐带血里头是带着高糖的，带着高糖的脐带血给胎儿，胎儿的胰岛β细胞在五个月开始就能分泌胰岛素，它能工作，所以这种孩子出生以后，围产期的死亡率比较高，但是有的孩子我们注意得好，这个孩子很顺利生下来，生来以后一离开母体往往要出低血糖反映，很严重的低血糖，为什么呢？因为在子宫里头，妈妈给她很多葡萄糖，她吃惯那种甜的，脐带血含得糖很多，一旦离开目前供给的血就会出现新生儿低血糖，这种孩子我跟他们的妈妈说，这个儿子是不是特好养，就是，从小什么都吃，因为这种孩子胰岛β细胞是增生和肥大的，到两三岁以后，给他一个窝窝头也好吃，给什么也不挑，老觉得饿，因为胰岛素相对来讲分泌比较多，妊娠糖尿病实际上在国际上是非常重视这个问题的，这就牵扯到下一代的健康素质问题。
    糖尿病病人当中2型糖尿病最多，大部分是2型糖尿病，所以90%以上都是2型糖尿病。
    在糖尿病的诊断当中空腹血浆葡萄糖FPG大于等于大于7.0mmo1/L相当于126mg/d1需要在另外一天再重复做一次，而不是单凭一次诊断。另外我在这里要稍微说一下，空腹葡萄糖里头有误差。很多医生包括协和医院年轻大夫，只要这个病人一上午没吃饭到十一点抽血还叫空腹血糖，这是不准确的。在美国把空腹血糖的定义定得非常具体，晚饭后八到十二点时间抽的血叫空腹血糖。两个月以前碰到美国教授，现在是不是还是按照这个来抽空腹血糖血，他说是，我们都是晚饭后在十个小时左右就给病人抽血。如果超过十二小时血糖会高上去的。有好多年轻大夫早晨来不上时间吃饭看门诊也不会低血糖，所以血糖不是真正的空腹血糖，做空腹血糖的时候还是需要注意一下抽血的时间。
    在我们门诊上，在我们那里看病，比方说我需要这个病人明天早晨来抽空腹血糖，我就嘱咐他今天晚上晚一点吃饭，为什么呢？早晨八点钟护士才上班，到八点以后才能给你抽血，所以晚上晚一点吃饭，引起我注意是因为几年以前妇科大夫找我，你给我看看这个病人卵巢癌，我必须送她进去做手术，怎么空腹血糖这么高，是不是糖尿病？我问这个病人，你什么时候抽的血，我抽这个血大概九点多了吧，什么时候吃完饭，空腹的时间超过12小时以后，血糖搞上去，这个不能代表它真正的空腹血糖，我就让这个病人，我开一张化验单，我让她明天早上六点钟到急诊室抽血，因为急诊室24小时上班，结果查出来的血糖是正常的，这个病人可以做手术，不会耽误卵巢癌的手术，这样引起我们注意，抽血的时间是有关系的。在糖尿病诊断的时候，血糖值要是有一点典型症状随机血浆葡萄糖如果大于两百毫克这时候应该让病人还要做口服葡萄糖实验，不是任意时间的血糖高都能诊断糖尿病，还是需要做口服葡萄糖耐量实验。在西太平洋地区也就是亚太地区还是非常重视口服葡萄糖耐量实验的，要做得准确，口服葡萄糖耐量实验用的是75克无水葡萄糖，而在药典上所有的葡萄糖粉一个分子的葡萄糖粉带一个分子的结晶水，所以75克无水葡萄糖那就是说，在我们协和医院在几年以前我就跟药房主任都讨论好了，你给我包的葡萄糖一包一包包好，在药房发的时候都方便，做糖耐量是多少，是不是83克，他说是，我们协和的药剂科主任都是博士生毕业，他们对这些都非常精确，他说75克的无水葡萄糖应该是83克葡萄糖粉。所以，把葡萄糖粉也给够，如果给得量不够，结果这个人是一个糖尿病，因为葡萄糖粉给少了，出来一个糖耐量低减而不是糖尿病，诊断上就会有误差。所以口服葡萄糖耐量实验要从喝第一口糖水算起的两个小时，口服葡萄糖耐量在铅球有一个规定，用75克无水葡萄糖也就是83克葡萄糖粉，喝葡萄糖水必须三分钟喝进去，从喝第一口糖水起30分钟、60分钟、120分钟再抽三次血，在整个实验的过程里头，病人不许抽烟，也不许到处走动，因为到处一走动血糖就会下去，所以要保证我们做OGTT要准确，这是糖尿病诊断一般用得基本的数据。
    血糖的不同状态。在国外很多杂志上老用这些名词，IFH单独的孤立的空腹高血糖，IPH单独的糖负荷后的高血糖，IFG叫空腹血糖受损，空腹血糖高一点，IGT就是糖耐量低低减，这些名词在文献当中经常会出现。不同的状态是这样的，大家可以看到，IFH是单独的空腹高血糖，空腹高血糖高到什么呢，126毫克以上，也就是7.0以上，还有的人是单独空腹高血糖又加上糖负荷后的高血糖，还有人糖负荷后的高血糖，深蓝色这个区域里头是糖尿病，浅蓝色这个区域里头是空腹血糖受损IFG，既有IFG又有IGT的人群发生糖尿病的机会是比较多的。这是糖耐量低减的人群，如果再向前发展，糖负荷后的血糖超过11.1%，也就是二百个毫克以上，那就是糖尿病。只有在这一个黑色区域里头，这是正常血糖，正常血糖也就是说空腹血糖低于100个毫克，这是2005年开始国际上定的正常血糖高限110毫克，5.6个mmo1/L，糖负荷后的血糖两小时正常值在7.8个mmo1/L以下，也就是140毫克。这个图显示一下不同的血糖状态。
    简单地说，糖尿病的发病机理大家都很清楚，1型糖尿病主要是胰岛β细胞破坏达到80%以上，新床就出现1型糖尿病，一部分1型糖尿病病人首发症状昏迷，胰岛素绝对缺乏。分型不是按照年龄分的，不是所有的少年儿童糖尿病都是1型糖尿病，少年儿童糖尿病也有2型糖尿病，在2型糖尿病里头也有少年儿童的糖尿病，2型糖尿病发病机理主要是胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足，β细胞功能的缺陷，随着病程的延长，病人胰岛素分泌严重缺乏，β细胞功能越来越差，一个人诊断为二性糖尿病β细胞功能只有正常β细胞功能的50%，随着病程的延长，β细胞功能越来越差，同时胰岛素抵抗一直存在，这是2型糖尿病。
    1型糖尿病β细胞的数量越来越少，有遗传易感性，在病毒感染或者因素影响下，胰岛素分泌虽然还是正常，但是β细胞数量已经逐渐减少，而且这时候在血清查到抗体，胰岛细胞抗体或者胰岛素抗体查血糖的时候，血糖还是正常的，这个时候胰岛素分泌的量还能够满足血糖调节的需要，β细胞的数量继续往下降的时候，胰岛素的分泌就越来越少，但是在应急状态下，血糖会增高，一般情况下血糖还能维持正常，在1型糖尿病β细胞继续往下减，胰岛素是越来越少的，血糖就开始往上升。等到β细胞损伤达到80%，这个时候病人绝对缺乏胰岛素有一些少年儿童就出现酸中毒，这是1型糖尿病，不一定全是少年儿童，也有大人发生1型糖尿病。
    2型糖尿病是一个进展性的进展，而不是禁止的，血浆的葡萄糖哪个先升高呢，餐后血糖先升高，大家看到这个曲线是饭后血糖升高在前面，空腹血糖的升高在后面，吃饭饭后等于是给它一个糖的负荷，在糖的负荷情况之下，就表现出来它的血糖升高，因为胰岛素分泌跟不上。
    所以餐过血糖升高在空腹血糖升高之前，所以我们一再强调，各个单位做健康查体必须要查饭后血糖不能只看空腹血糖，β细胞功能是逐渐降低的，胰岛素的分泌是逐渐往下降，但是胰岛素的抵抗一直都存在，这就是说2型糖尿病本身不是一个静止的，而是发展的病态。
    2型糖尿病的发生，我画了这样一个图也许能够有一点帮助。开始必须是基因的变异，基因的变异牵扯到哪些方面呢，胰岛素受体，如果说胰岛素的受体不正常，在胰岛素作用靶细胞上，如果有基因的突变，胰岛素的受体不正常，胰岛素受体有缺陷，胰岛素不能和受体结合，胰岛素要发挥正常生理作用，必须跟受体结合，信号传导才能转入到细胞内。另外，基因的变异还有就是Glut4，葡萄糖转运蛋白，也可以翻成葡萄糖转运质，比方说有1、2、3、4、5、6、7，这里挑一种，在脂肪细胞骨骼肌细胞上表达，这个蛋白重要性在于把血循环里头的葡萄糖作为载体就把它带到细胞内去。所以，大家可能知道我们现在常用的叫格林酶尿能够把细胞里头的葡萄糖转运蛋白四更高在细胞表面表达，在没有胰岛素的情况下，它在细胞内在网脂体上，一旦有胰岛素或者格林酶尿的促进，在细胞内的网状组织上跑到细胞表面上表达，这样就能够把血循环里头的葡萄糖给它运到细胞内去，这样血糖就能往下降。葡萄糖转运蛋白二它在干细胞和β细胞上，有人提出来是不是β细胞液有胰岛素抵抗呢？β细胞上如果说Glut2表达很少或者有缺陷，它就不能够感觉到血糖高应该多分泌胰岛素，这个环节里头就有缺陷了，葡萄糖转运蛋白在很多组织里都有。IRS2胰岛素受体底物是信号胰岛素和靶细胞结合以后的信号转导非常重要的环节，如果胰岛素受体底物有缺陷，不健全，胰岛素的作用也就不能够很好地发挥，因为基因的缺陷等等，造成了胰岛素的抵抗，胰岛素抵抗除了基因突变以外还有就是环境因素的影响，包括高热量的饮食，我们现在好多病人是董事长、总经理，现在很少坐在办公室谈项目，谈项目都得到宾馆，到高级饭店包一个房间坐在那儿谈，所以饮食的高热量造成很多的问题。另外活动量很少，尽管我们自己没汽车出门也得打一个车，上楼得坐电梯，很少爬楼梯，活动量比从前少了，从前北京骑自行车的人上班是大量的，现在没有了，现在骑自行车的人也少了，还有，就是比从前少了，坐车的人多了。因为高热量的饮食，活动又少，很多人就发胖了。包括中学生，吃完饭不爱出去玩了，也不闹腾了，就坐在那儿上网，这些环境因素主要造成肥胖，肥胖以后胰岛素抵抗就很明显了，因为胰岛素抵抗把细胞自身分泌的胰岛素不敏感，所以血糖往上升，血糖升高以后β细胞代偿性要增加胰岛素的分泌，这就形成高胰岛素血症，长期的，一两年的高胰岛素血症使得β细胞功能往下走，β细胞功能越来越差，β细胞功能好的时候不会发生糖耐量的问题，一旦β细胞功能不全，有糖耐量低减，在IGT的时候如果说进行干预，它的血糖可以正常，从糖耐受低减变成糖耐量正常。05年4月份我们在柏林开糖尿病前期研讨会的时候，特别重视IGT的早期干预问题，如果说这个时候IGT的时候不管它，也没发现，过一段时间以后就是2型糖尿病。
    在世界范围里头，糖尿病的患病率不断地增加，糖尿病病人的总数要用百万计算，从1985年算是很低的，到了1995年150万左右，到00年更高了，2030年预期到那个时候有多少？将近四个亿的糖尿病病人，国际上的资料1998年发表这样的图，从1995年2025年，来算的，全球糖尿病患者数量增加最快的三个国家，印度、中国和美国，这是1995年的时候，印度中国和美国按照发病的速度和比例来说，到2025年，印度到这么多，这是中国这是美国，都高了。在2005年10美国公布糖尿病总数2080万，占总人口的7%，所以美国一些糖尿病专家在全美医学会上呼吁，我们国家的经济会被糖尿病拖垮，糖尿病病人太多，再加上糖尿病病人会有各种各样的并发症，所以要提起注意糖尿病的问题。在最近公布美国糖尿病，是由美国CDC糖尿病发病情况研究室主任，让大家觉得问题很大，他们工作做得非常好，美国2005年糖尿病病人的总署比2003年增加260万，两年的功夫，美国增加了260万。2型糖尿病占到糖尿病病人总数的95%，其中有600万的糖尿病病人并不知道自己有糖尿病，没查出来之前他不知道。另外，他还公布这些数字，可能是惊人的，在美国医学会上是这样说的，在我们美国，每24小时一个昼夜新诊断的糖尿病病人4100个人，死亡至少810例，糖尿病病人每天要死810例，每24小时230例糖尿病病人接受截肢的手术，每24小时有120例开始肾脏移植或者是血液透析，也就是尿毒症。每24小时有55个病人双目失明，也就是视网膜病变，这些并发症都会在这些病人当中，要说起来，美国人医疗条件还不错，但是还是出现这么大的问题，糖尿病是美国耗资最大的疾病，在人力和经济两方面耗费美国很多的资源，如果我们不能够及时改变现状的话，我们将会看到一代美国人活不到他们父母的寿命，在美国开会的时候说，所以他们觉得初级预防是非常重要的，让很多人不发展成为糖尿病，不让他们发展成为糖尿病，这就是我今天要说的重点就是糖尿病前期的干预治疗。中国糖尿病病人增加的数量也是非常快的，卫生部也非常重视这个问题。高部长前些日子看见我还问我，怎么那么多糖尿病，糖尿病怎么越来越多我，怎么问我啊，得问你啊，得加强社区健康保健，健康的知识要给老百姓普及，我们的科普宣传做得不够，饮食的热卡太高，运动量太少。