2006年第六届中国名医论坛心脑血管论坛实录-慧聪网医疗器械行业

2006年第六届中国名医论坛心脑血管论坛实录



慧聪网 2006年4月13日8时22分信息来源：慧聪网医疗器械行业频道

这个绿的是用安慰剂，红的是用硝酸盐，最后看三年，两个一样，用不用硝酸盐没什么区别，所以不要把消心痛、心痛治、鲁南心康让病人长年的吃，只是急性期用一下，有心绞痛的用一下，平时老的冠心病病人，由原来的一分钟走100米，他会诱发心绞痛，会变化一分钟走30米，他放慢速度，心绞痛就不发作，这就靠病人控制自己的活动节奏和强度，来减少心绞痛的发作，而没有必要用硝酸盐类。钙拮抗剂，一般是对硝酸盐类和β阻滞剂不佳的使用，也可以用于β阻滞剂禁忌的。这是我们用赖诺普利是下降的，用硝酸甘油没什么作用。我们再看他汀类的治疗，我们知道一个血管壁，脂质核越来越大，纤维帽被腐蚀的越来越薄的时候，突然破溃了，这时一定要降低血脂，使脂质核降低张力，使脂质核变小，而且他汀类还有一些恢复内皮功能，维持平滑肌功能、减少血栓的作用。这是最早的4S实验，使用8年之后，用了舒降支8年的存活率要高。这是降低水质水平的幅度，我们看到阿托伐他汀，在降低低密度脂蛋白方面可以降低40%，而安慰剂，会稍有升高。对高密度脂蛋白上，作用都不太明显，对甘油三脂方面，也有一定程度的降低。我们看到，这个是在减少死亡，非致死性心肌梗死和心脏骤停的复苏方面，我们用了阿托伐他汀，都会有更多的好处，比安慰剂有更大的好处。这个是普伐他汀40毫克，这是阿托伐他汀80毫克，这是关于急性冠脉综合症的实验，可以看到阿托伐他汀80毫克比普伐他汀40毫克，终点事件要减少16%，统计学有显著的差异。但是并不一定完全证明阿托伐他汀就比普伐他汀一定要好，主要是说明他的降脂作用更强，因为他们的降脂强度是不一样的。这都是降低死亡率的，关心急性心梗的溶栓，如果没有禁忌证，急性心梗应该尽可能进行溶栓，在发作12小时之内。但是随着时间的推移，溶栓的获益越来越低，风险就越来越大。再关注时间与获益，可以看到，在两个小时的时候获益比较大，越近的时候最大，刚开始发病10、20分钟最大。到6个小时之后，就很平常了。这是溶栓药的情况，我们几种溶栓药，这是链吉酶，这是TPA，这是2TPA，两个也没有太多的区别，不管是使用哪一种溶栓药，效果都差不了太多。这是一些建议，A是抗血小板治疗，阿斯匹林加绿吡格雷，最少九个月。A还有一个ACEI，血管紧张转换酶抑制剂，或者是血管转换酶受体的抑制剂，如果老咳嗽，就只好吃ARB了。还有抗凝治疗，这是要因人而异，B要量血压，把血压控制在130、85毫米汞柱以下，对于高危的有糖尿病的病人，应该把血压控制在130、80以下。用β阻滞剂，尤其是对心肌梗塞以后，还有左室收缩功能不好的病人，应该用β阻滞剂，C是指降血脂的治疗，降血脂应该是LDL，低密度脂蛋白，降到100毫克每分升以下，如果是有过心肌梗塞，又糖尿病的急性冠脉综合症的病人，应该使LDL降低到70毫克每分升，最近的临床实验证明，这是叫阿斯利康的可定，他们那组实验，是把LDL降低到68毫克每分升，是目前所有降脂实验里降脂水平最低的，要戒烟，C里含了三项，B里含了两项。B一个是饮食控制、血糖的控制，要减肥，E是要进行锻炼，进行健康方面的宣传教育。我们讲一下冠心病血运重建的内容，2001年建立的指南，年年进行更新，去年，美国和欧洲都出来指南。冠心病的血运方式，急性冠脉综合症方面，可以考虑非ST段抬高的心梗，ST段抬高应该首选的是溶栓，三个小时之内溶栓和介入效果是一样的，超过3个小时溶栓就不如介入，应该尽快的转到有介入条件的地方。如果稳定心绞痛，要考虑利益比，还要考虑是否需要搭桥。这个是血运重建方式的有关因素，跟血管病变有关，跟病人的情况有关。稳定型心绞痛和药物治疗的介入，有这么多实验来对照，这是01年，我们不讲比较和结果了。就是说稳定型心绞痛，我们看所有的研究均不能反映支架、行血小板治疗的重要进展，最近有两个大规模的临床实验正在进行当中，而目前有关稳定型冠心病的研究表示，介入只能改善症状或运动耐量，不能改善愈后。但是对于心肌梗塞来说，尽快恢复血运是能够改善存活率的。不稳定型心绞痛与非ST段抬高，应该进行冠脉介入治疗或搭桥，早期保守先进行药物，然后根据无创检查结果，再考虑是不是要做搭桥。现在实验越来越多的支持早期介入干预。这个是一年的随访结果，不谈了，这是01年部分的心绞痛，也是一个发展。我们看一下结论，对于ST段抬高的血运方式，我们可以溶栓，也可以溶栓之后再做皮塞，也可以做搭桥，现在异化就是溶栓以后再做，现在越来越多的证据证明它并不好。软拴的三级血流率，我们看到，最好的也就在60%左右，一般认为，链吉酶比较低，TPA比较高一点，60%，中国大部分使用的是尿剂酶，因为这要便宜。西方国家没有，是因为没有人去收集尿，这个工作又苦又累。而链吉酶，西方国家是用基因重组的方法建成的，对于西方国家比较便宜一些，但是对中国比较贵，最重要的是会引起过敏反应，所以西方国家也不使了，中国也不使了。中国要不就使RPA，要不就使用尿剂酶。我们看急性心梗直接做介入更好，溶栓更好的相对数据要少一些。小于3小时，我们看，就地溶栓和转院做PCI，小于三个小时的没有区别，但是3—12小时，就地溶栓死亡率要远远高于转院做介入，转院做介入死亡率只有6%，就地溶栓死亡率15.3%。所以不像过去说得心梗千万别动，动了之后自己负责。现在加上转运路途中的死亡率再加手术的死亡率，都比在当地不动要好。所以说，05年的ST段抬高的心梗指南，欧洲的指南还是应该起病12小时之内，应该直接进入介入治疗。美国的也依然是把这个作为一类的适应症，但是有一个要求，起病12小时的ST段抬高的病人，应该尽快直接介入治疗。医院每年得做200例以上，而且还得有一套组织人马，从病人进急诊科大门到进到导管室，连谈话、准备、准备前、备皮、消毒、穿刺，做球囊，应该在90分钟之内完成，如果说病人没钱，先等着吧，5个小时之后再说，这时就要考虑是不是采取溶栓的方法。而且还有起病36小时之内，伴有休克的时候，年龄小于75岁，在休克发生18小时之内行冠脉介入术，36小时可以做的原因，是发生心源性休克，但是一定要发生18小时之内。这是介入的一些指南的变化，就不谈了。这是一个流程，去年欧洲心电年会的流程。异化PCI就不讲了。糖尿病与冠心病，糖尿病的各种并发症比较高，很多心血病的大夫经常跟搞糖尿病的大夫在一块开会，各种药物支架对糖尿病的效果，这是关于支架和搭桥效果的比较，我们看到，最下面是搭桥一年的死亡率，无事件死亡，心血管事件和心梗发生率，这是搭桥，这个发生率就非常低，这个是介入，这个是放药物支架。这是一些实验的结果，不给大家讲了。碰到冠心病，到底是搭桥，还是介入，现在有几个实验正在进行当中，看看到底是搭桥好，还是放药物支架好。药物支架在国内的使用情况，在去年开美国ACC的会，从02年刚刚上市到03年，使用率还比较有限，不到一半，04年就90%以上了，美国搭桥的数据，每年下降3—8%，越来越少。器械的发展就不说了。这块有抗体支架，有一种新的思路，因为没时间了。还有一些介入治疗，使原来不能做的病变，导丝做得越来越硬，越来越尖，使闭塞的病变也能够做通。除了溶栓以外，还有抽吸血栓的装置，还有怎么做支架的手段进行了研究和探讨。怎么做闭塞病变的技术方面有一些探讨。还有是关于中末期冠心病，用骨髓细胞移植，可以植入骨髓干细胞，可以进行各种各样的发展，哪一个地方需要它就流到哪。我们有一个病人，因为是外周动脉闭塞，想让腿上的细胞长上，结果打了两针，干细胞没有长在腿上，顺着血流跑心脏上了，最后终于死在心脏上了。所以中末期冠心病有很多，像药物的介入，心肌的重建，还有辅助器械的形成，还有就是关于干细胞的使用。这是一个病例的资料，这是心肌存活的一些表现，可以看到心肌存活、心肌功能有改善。这是国外的关外干细胞的问题，国外的干细胞应用比较慎重，中国目前干细胞应用冠心病，总例数在800例以上了，有一二百家医院做，有的医院有干细胞分离培养的细胞实验室，有的就纯粹把骨髓抽出来以后，就当血似的，又给输回去了。还有非冠心病的介入治疗，这里还有先天性心脏病、心衰，心衰更多的用三枪起搏器治疗。像二尖瓣修复术，这是原来二尖瓣狭窄，拿个球囊撑一下，主动脉瓣狭窄也是这样，现在二尖瓣关闭不全，现在有这样几种方法，一个是从冠状动脉窦下一个瓣环，这样就能有所好转。这是用牛心包给缝在一个支架上，然后再塞上主动脉里，形成主动脉的置换，这是一个马心包，三尖瓣的。这是装到主动脉里头的情况，心脏内科现在在介入上发展的越来越多，跟外科形成了一种竞争，谢谢大家。主持人高明哲：谢谢吕教授，非常抱歉，耽误大家吃饭了，我想吕教授的内容非常多，大家来一趟不容易，所以我就想尽量听吕教授多给大家讲一点，所以很抱歉。看来时间太紧了，没有时间来提问或者是答疑了，我想吕教授也是比较忙，今天能抽出来时间来非常不容易。让我们最后以热烈的掌声再一次感谢吕教授。散会。 [上一页] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]



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