2006年“第六届中国名医论坛”于4月11日至13日在北京召开。“中国名医论坛”是全国范围内的高层次医学盛会，核心宗旨是：“传播科学思想，弘扬科学精神，崇尚精湛医术，倡导名医文化”。慧聪网医疗对本次论坛进行全程图文直播。以下为名医外科综合论坛文字实录：

主  题：第六届中国名医论坛
            ——外科综合论坛
时  间：2006年5月12日上午
地  点：华润饭店五层多功能厅

孙革新：今天上午我们有请中国人民解放军总院胆道外科研究所所长，中国工程院黄志强院士给我们谈一下胆道疾病中的热点问题进行讨论。有请黄教授给我们演讲。

黄志强：早上好！今天上午跟大家汇报的题目，就是关于当前胆道外科当中的热点问题，关系认识和发展问题做一个概括的汇报。
    过去的观念，作为胆道就是一个排泄胆汁的一个管道。当前逐渐的认识觉得胆道不单纯是一个排泄管道，还有很多的生理的功能，尤其功能和肝脏连接在一起的。逐渐我的主张，不应该把胆道就认为是一个排泄管道，是一种功能器官的特点进行研究。因为胆管细胞和一般的不一样，是肝脏免疫的器官，胆管细胞对肝脏内容事件积极参与，胆管微循环与肝胆外科关系密切，所以引起我们当前认识来讲，胆道的问题，不是过去的观念，就是一个排泄胆汁的管道，应该当成一个有功能的器官来看待。
    另外，胆道病当前是很常见的，我们知道胆囊结石病，作为中国也好，作为全世界也好都是非常常见的病。终末期胆病所引起的感细胞功能衰竭也是肝移植的重要指标。我们说胆道不能单纯的是一个胆道，胆管从开始的时候，就有十二指肠，这里面是往上分割的发展。这是我们最初开始的，认识胆管有了肝外胆管逐渐发展成肝内胆管，当前肝内胆管的发生，是有一个很有步骤的发展过程，大概到12周的开始时候，有胆汁分泌到十二指肠了。但是胆管的发育还没有成熟，所以一般我们说，胆管的发育从出生以后到15岁，才能够说成熟了。
    当前了解到肝内胆管和肝外胆管过去观念不同，过去认为肝内胆管是肝外逐渐长到肝内去，现在认识不是这样，肝外胆管是有十二指肠，也有突出的管道。肝外胆管主要是门周外的阶梯组织，特别德兴城一个胆管。这个我们叫做管胆。从肝细胞转化成为特殊功能的一个细胞。肝内胆管发生也是从肝门开始。所以一开始小时候肝门可能有胆管，但是它的一周还没有胆管。一般第十一周才有肝内胆管出现，过去不太了解这个问题。为什么不了解呢？因为过去没有对胚胎发生学没有特殊的办法认识胆管，现在有基因上的研究，有标志物发现，母细胞决定数，根据标志物的颜色，可以看到整个胆管发育的状况，现在比较明确了。
    这个胆管管板发育过程，由于发育上一种变异，我们才能更好的理解很多病，作为先天性的胆道病，它的发生的原因。和它临床上的一些表现了。这个病人临床上多次误诊是一个胆管癌，因为病人有胆管的扩张，胆管的炎肿，并且做了两次手术，并且准备做第三次手术，后来就认识到，这个是门静脉，是门颈脉发育有畸形，就是胆管发育过程中，没有形成一个根的胆管，这个就是非常少见的，就是先天性的肝纤准化。
    肝内胆管也不是都一样的，也有大的胆管，也有小的胆管。一般我们分成很多，Hering管，一半为肝细胞，一半为胆管上皮。有胆小管，小叶间胆管，间隔胆管，大胆管。对不同管径里面有不同形态的胆管细胞，胆管橡皮细胞，胆管上皮细胞，因此，当前我们把胆管细胞给分成两类，一种是小胆管细胞，在小胆管里，有很活跃的生理功能，另一种大胆管细胞。成熟的胆管细胞在比较大的胆管里。这个不同的细胞，不同的形态，不同的功能，多种功能就是它的结构基础。所以胆管细胞它对各种炎症、介质各种刺激物的反应是不一样的。比如胆汁分泌上也是不一样的。比如可以是肝脏胆管损害，胆管细胞不受到影响，因此我们当前理解到胆管细胞它的形态功能的组建多样性决定了。这边有大胆管细胞，小胆管细胞，这两个从形态上，功能上都是不一样的。
    胆管细胞，特别是小胆管细胞，它有一个非常重要的作用，就是参与了甚至主导了肝脏所有的疾病的发生和发展。从这个图看就比较清楚了，这是个胆管，这是胆小管，这是肝道，所以你要看它的周围核心的细胞管理都非常的密切，所以胆管细胞对刺激物的作用会起了自己分泌或者旁分泌引起改变。因此我们就说，胆管细胞看起来不是旁观的，而是直接参与或者调控肝脏很多病理的改变。
    胆管细胞对整个胆管来讲是非常重要的，占肝脏细胞总数的5%，对正常肝功能起关键性作用。胆管细胞不是肝内事件的旁观者，胆管上皮的旁分泌作用。现在我们提到胆道疾病的问题。过去我们对胆道上，比较注重胆囊里的结石，胆囊只是胆道系统的一个旁支，真正这个整个胆道系统是很大很大的一个范围。胆树到底有多少个末梢支呢？有人估计大概成人需要40到50万个，分了十个等级，每个末梢支大概三个毫米的肝组织。这个就组成了整个有关临床上胆道系统的肝胆病的范畴。因此我们说，当前不光是胆囊病，胆结石常见的很重要，整个胆的系统疾病整个治疗上也是占据了很重要的位置。
    现在提出一个观念胆管病。过去一般不大提名称，现在提出这个名称，胆管病。不是叫胆囊炎，胆结石。总的来讲，我们叫做胆管病，这里有小胆管病，大胆管病。这里要对当前肝胆系统全面病的一个概括。小胆管病不一样，主要的病不一样，大胆管病主要病不一样，当然从外科来讲，我们外科很多常见情况，都是针对大胆管的病。但是也有很多小胆管的毛病在我们外科也出现了，内科方面更常见。
    胆管的问题，特别跟外科的问题，跟胆管的血供有关系。胆管的血供，出现一个问题，身体任何一个组织给提供的血供，都是根据它的功能代谢来决定你的份额多少，给的多少的。在胆管里面，有一个有限资源分配的一个规律。肝脏里面，我们说肝血流量每分钟大约1500毫米左右，提供高浓度的氧气，这个肝动脉的血流主要大部分首先是通过胆管系统，以后再回到胆道。因此我们想象到，从这个血供的分配来看，胆管细胞应该是一个高氧耗、高代谢，低缺氧耐受的娇贵细胞。这个对我们的肝移植就充分表现出来了。
    肝动里，胆管里是分成支的。这里面，对临床上我们接触比较多的，就是胆道外科当中的意义，这个都是大家比较熟悉的。这是外科上我们正在用外胆总管的血供。现在注意到胆管周围的血管，从根本的部位生成供应尾叶和根内的胆管。这一点对外科临床上，关于肝移植的外科，关于胆道外客商，关于胆道血管的保存这个非常重要的。就临床来看，这个绿的就是胆管，这个是动脉，我们可以见到，胆管的感染度的这个周围，跟刚才这个不同的地方，这个是整体的，很多很细小的毛细血管网，而这里没有显示出来，当前对临床外客上肝移植上，为什么发生胆管的狭窄。这个是常常影响手术和肝移植以后的一个重要的原因。
    我们看看透明化标本，这个胆管血管的供应，我们注意到胆管每根血管到胆管里都是一个主母的分次。我们为什么现在强调胆管的修复，不要剥离，不要分离，要附着周围的组织。这是一个依据。胆管主要的动脉供血，肝动脉到了肝内以后，围着胆管周围分成胆管周围的血管丛，主要是动脉性的血供，形成了血管丛，血管丛通过静脉回血，到了胆道。这种情况表明胆管细胞具有非常活跃的，高度活跃的一个生理功能。不然需要那么多的血供。
    兔肝叶胆管阻塞50天，PBP增生，PV缩窄，肝窦萎缩。胆囊炎的时候，我们可以看到血管层增生，病理上的这种改变。因此，我们说，胆管的结构来讲，是一条奇妙的通道。从临床来讲，胆管的病很重要的是通还是不通。外科也好，内科也好，长期对胆道病的观点就是通或者叫不通，通叫好，不通过就要有病。为什么胆管会不通呢？而且特别容易不通呢？我们需要从它的结构来看。
    从胆管来讲，肝外胆管和肝内胆管，肝内胆管和肝外胆管不同，肝内胆管的肌肉是成片的肌肉纤维，到了中段是间断肌纤维带。上端无肌肉纤维55%。中段以上只是一个被动，前面输送是一个被动的输送胆汁的功能，这种情况为什么胆管容易狭窄，跟肠管不一样，这里看出一些结构上的问题。胆管的狭窄更常见是分杈部狭窄。到底什么原因呢？为什么分杈部的狭窄呢？分杈部我们就考虑胆管的纤维和弹力县委的问题，有纵、横走向的纤维，分杈部有纵横斜纤维。这个胆管壁的基本结构。因此，我们就说胆管为什么容易狭窄，它的结构特别是分杈部纤维结构。胆道并发症很高，不少病人因为胆道的病而影响肝移植得成功，这个是当前最头痛的问题，所以胆道并发症：肝移植术的死穴。我们说肝移植当前胆道并发症往往是肝移植失败的原因。这个问题当前还是很常见的。
    肝移植以后，这个胆管的病症，就是胆管的狭窄，认为缺血性的狭窄，胆管缺血，最后引起狭窄，引起收缩。这个原因是很多了，肝移植缺血的问题，保存的问题，这些问题都可能引起肝移植狭窄。肝移植问题，我们可以看到胆管里有时候会形成管数量，这个就代表了一种胆管肝移植成功底下，一种缺血性的一种改变。这个问题肝移植以后很常见的情况。这个是肝移植以后，胆管的改变。
    当前情况，临床上常常遇到，肝脏做TAE的时候，引起肝胆损毁。任何肝动脉的衰竭治疗都会影响损害胆管。这个病人，是一个肝癌做的TAE。最后引起肝胆衰竭。特别是胆管坏死，胆囊的坏死。这方面，我们曾经做过一些实验性的研究，在动物里面，我们把肝动脉用究竟酸塞，会引起肝脏的坏死，胆管硬动脉还是通畅的。这种情况下，临床上经常看到，细胞功能存在，但是胆管坏死了。我们临床上介入治疗经常会见到。
    这个是肝移植手术后三周开始发热，这个为什么说胆道并发症是肝移植后的死穴呢？这个肝道没有用了，只能再进行移植。所以胆道血功能问题，不但肝移植术后有胆道并发症很高，而且与胆管血供应不良。这个是腹腔镜下做的，也有肝动脉的重损伤。所以我们说胆管细胞的问题是一个很重要的问题，它关联到之后的并发症，以及之后的晚期胆泥发生，以及肝移植受体是否成为高危胆道病的群体。
    胆道免疫学上，当前研究比较少。现在我们临床上最常用的手术，胆管空肠手术，这个问题近年来要得到重新的审视，这是一个很老的方法，就发现不管是动物实验也好，对临床也好，都是胆管空肠吻合以后，癌变的机率大大增高，胆肠吻合并不能多用。另外当前胆道中间要注意的问题，就是围肝门胆管的问题。就是肝门周围这个地方的胆管，不管它的病变，它的外科各方面来讲，整个肝胆的外科来讲，都是一个很关键的位置。这里面外科临床上常容易发生胆管结石，不管胆囊切除也好，肝胆部的手术也好，常常会发生。往往手术，发现两个胆管，我们现在强调要有三支肝管的概念，因为典型的肝管，右肝管，左肝管只有一半人左右，外科医生不能在手术的时候，发现左肝管，右肝管的问题解决，必须也三支感官，左边一支，右侧两支，这样才能比较完整的胆管的治疗。这个里面往往出现问题的，就是右后肝管，这个是往往经常出现问题的地方，或者没有发现遗留病变问题，这个是胆管囊肿切除以后，这个切囊肿的时候，把右后胆管切除掉了，这是损伤的肝组织，这种情况下，会不得不做右后叶的切除了。
    这个是腹腔镜胆囊切除的时候，胆管损伤了，同时在中转手术进行胆管修复，通常胆管的修复，手术者以为很满意，但是变成手术后持续的症状，后来再看，有一根胆管的门端，右后胆管没有发现。所以在手术的时候，这是右后胆管，这是左右胆管，所以我们必须要在胆道外科当中，必须有清楚的观念，要有三支胆管。这种是比较常见的。
    另外，右后胆管可以开口左侧。这个也是胆管结石的病人。左侧有结石切割了，切完以后，长期不好，脓肿形成，最后发现右后胆管开口左侧，这是另外一个病人，右后胆管的结石。当前对肝右后端切除这个比较常见，大城市可能比较减少，但是广大农村这个还是比较常见的。过去往往都是病人晚期后期才做手术的，现在可能更多的病人早期做手术，这样我们就可以规则性的切除少部分的肝脏。
    这个临床上，外科临床可以发现，当前常常见到局部性的肝裂胆管结石，其他组织还是比较正常的。这种局部性的被切除。这个是切除一部分。另外这种多发性的，过去多发性的，当前的观念要改变，早期发现，我们可以做双侧的胆管结石切除。这两块同时解决双侧的肝内胆管结石的问题。
    另外一个问题，就是方叶手术与胆管伤这个要引起重视。为什么这个病人是一个血管瘤的病人，手术完以后，胆管有一个脓肿形成。如果手术中不注意，容易出现肝本部的损伤。就是如何保护胆管。方叶切除，胆管伤机制，常常因为位置移位的关系，引起损伤的情况。我们现在提倡肝本部肿瘤切除的时候，首先必须保证胆管，首先把胆管给切除才能做肿瘤的切除。另外胆管的损伤，要强调手术当中必须要关注到有没有胆漏。星外经常在手术的时候，遗漏胆管，这个手术当中容易发生胆管，这样有利于手术的进行。
    当前也不少胆管损伤狭窄，用介入的可扩张性金属支架来治疗，这个问题我们的观点可能和一般人的观点，对这种良性的病人的话，我们不大愿意用支架，为什么呢只因为良性病病人的生命时间比较长，这种金属支架最后的结果，就是堵塞胆血形成。这种介入方法不能代替良好的外科手术情况。
    当前肝胆外科的发展，尾状叶肿瘤切除的问题，过去尾状叶切除作为很困难的手术，当前来看，这个还是可行的。这个是一个很大的肿瘤，前面也是胆管，因此不注意也会损伤胆管。很重要的问题切除的时候，要保护胆管。胆管的保护，肝周围的地方，这是一个很大的肿瘤，必须搞清楚肝胆管的保护。有一些高位的尾状叶的肿瘤的，可以通过前面进入，然后切除。这个尾状叶就是一个肿瘤。所以尾状叶肿瘤，右边可以从右边进去，左边可以从左边进去，中间的是左右联合起来，进行手术。
    胆道外科方面最热点的问题，就是肝门部胆管癌的问题。这个发病率在升高。这是日本三个阶段胆管癌检出率情况，为什么升高呢？当前说法不一，很可能跟肝炎也有关系，其他的肝硬化以后。很多技术上的问题我们不详细的讲了，胆管癌的主要进展，主要是胆囊静脉，肝动脉，在肝胆管切除方面，特别是左侧的要把尾状叶一起切除。这个病人这部分就是肝胆管，进行尾状叶切除。切完以后，可以看这个肿瘤，这个是一个尾状叶，当前肝也切除，尾叶也切除，这是比较很好的保证手术后，能够达到一个根治性的切除。
    临床分析上，现在还没有一个很满意的临床分析。下面介绍我们医院对肝胆方面治疗情况。我们医院1990年在国内首先报告肝门部胆管癌的扩根性治疗手术。对胆管癌的分析是五型，从这能看到，肝门部胆管癌，过去进展是比较慢的胆管癌，现在看起来是各种类型的胆管癌。所以愈后时间比较长。这里跟手术来看，能够切除干净有比较好的效果。胆管癌要切多长呢？过去认为你一个肿瘤一个厘米就够了，现在看来还不够，可能大于一个厘米的两个厘米，胆管要切两个厘米。当前就是扩大半肝切除术，比如你要彻底治疗，右肝三叶的切除，这个是很大的一个切除手术。这种病人胆管癌的病人内测手术是很差的，因此当前的发展，扩大半肝切除，需要进行手术前检查。
    胆管引流，半肝门静脉栓塞。这个是基本情况，从切除结果来看，大家可以看到这些。大家能改达到五年治愈的有40%左右，40%病人手术后五年治愈，现在胆管治疗的问题，淋巴结转移的问题，不同部位的胆管癌里面的特点不一样。扩大的淋巴结切除重要吗？需不需要每个病人都要做。从日本的情况来看，认为主淋巴结都有转移的机会还是不少的，所以日本就特别主张扩大淋巴结切除，有些国家不是那么主张，从我们来讲，也不主张常规的做扩大切除。现在有一个问题了，你根治性切除以后五年生存率为何只有40%，还有60%的复发。这就提到显微淋巴结转移。常规的病变没有发现，其实已经转移了，这类病人可以发展最后出现了复发。
    最后说淋巴切除到底达到多大的效果呢？五年生存率都是比较低的。最高也是35%，我们现在是比较低的情况。是不是可以做肝移植呢？问题还是很失望的，全世界肝移植治疗胆管癌的，复发率很高。在肝位没有转移的早期的肝门部胆管癌结果有更长的生存时间。
    从文献来看，国际上所用肝移植治疗的都是很差的，只有一个美国有一个比较高的。这是什么问题呢？它做了少数的病人，实例病人，实例病人手术前经过手术探查没有转移，探查以后做放疗，做化疗，做了一个疗程以后，才做肝移植，这样的病人可以得到比较高的存活率。进一步肝移植，手术切除方面，要提出一个途径，会不会手术加强术前的辅助处理，可以增加肝胆管手术治疗的效果，这个需要进一步的验证。今天时间的关系，我把当前胆道外科中讨论比较热烈的焦点问题，向大家汇报一下，非常简单。所以重点很多技术性的问题，我们就不谈了，因为一方面大家都是来自各个方面的外科同道，并不是某个专业上的。所以今天就谈这些，谢谢大家！

孙革新：黄院士非常忙，今天能够参加我们的会议非常不容易，谈的问题非常深，特别肝脏外科有关进一步发展研究，提了很新的问题。特别胆管这个问题过去我也从事外科的，我们一直认为胆管就是通道，可以随便处理，今天黄院士在这个问题上，提的非常实际，对我们肝脏功能和肝脏今后的作用非常的细，所以我想确实给我们提了很好的材料。这个课题也是很新，对我们今后不管从事基层的或者是其他医院，今后从事肝脏外科的研究，比如微创发展，都提供了有利的信息。我们再次以热烈的掌声表示感谢！
   
    （休息10分钟）