曹志新：无创通气为重症专业医师带来发展契机-慧聪网医疗器械行业

曹志新：无创通气为重症专业医师带来发展契机



慧聪网 2006年4月4日10时55分

2005年4月20日至4月22日，由中华医学会、中国医师协会主办的第五届中国名医论坛在北京隆重举行。大会云集了中国目前医学界的各类精英。曹志新：非常高兴有这样的机会跟大家进行面对面的交流，实际上我想我们现代机械通气简史可以用这样三张图片表示，上世纪在欧美很多小孩死于急性呼吸衰竭。所以这时候我们第一代呼吸机就登场了，实际上我们现代意义上的机械通气治疗，第一代就是无创机械通气，病人不需要建立有创的人工渠道，靠呼吸机箱产生一个负压帮助病人呼吸，首先是无创的空气，首次是负压空气。即使在当年流行的时候，这种呼吸技术也没有取得很好的疗效，真正减低了病死率的恰恰另一种技术，那时候很多患儿做了气管切开，甚至医学院学生，用手工通气挽救了很多患儿的生命，因此正压通气技术成为主要的通气技术，现在成为经典治疗呼吸衰竭的技术。在最近20年无创机械通气技术逐渐引用到治疗急性呼吸衰竭里面来，这大概在上个世纪八十年代末九十年代初，我们称的无创正压通气技术，整个发展历史也不长，上个世纪八十年代初期的时候，由澳大利亚沙利文教授治疗鼾症病人。90年代开始用于治疗急性呼吸衰竭。比如在92年广州呼吸所陈医生发表了一篇有病例对照的研究论文，证明有这样一种通气技术可以减少COPD患者插管率，可那以后国际上对这技术飞速进展，国内对这研究处于停滞的状态，一直到上个世纪末这个世纪初的时候才开始有了研究。实际上这就是标准的无创机械通气治疗急性呼吸衰竭的病人。我自己觉得要对无创机械通气有深入的了解，觉得无创通气还有用武之地的时候，实际上应该从四个方面，从观念上和基础理论的准备上从四方面进行，首先在急性呼吸衰竭的技术中，有创通气技术在先，无创在后，我们要弄清无创通气和有创通气的关系是怎样的，无创只能治疗其中一部分的急性呼衰，另外要有创来解决的，这是第一个重要的问题。第二个问题无创通气在哪些急性呼吸衰竭中使用，哪些禁用。也就是指征问题。第三个就是无创通气的操作问题。看着比有创呼吸机简单一些，而且现在证明可以在ICU以外的欢迎应用，但不意味着无创通气的操作非常简单，非常容易掌握的，恰恰相反，无创通气的操作在技巧上难于有创通气的，因此无创操作的问题是我们要掌握和了解的问题。第四个无创通气在应用的过程中有一些特殊的问题出现，所谓的特殊问题是指我们有创通气过程中遇不到的，只有无创中才会遇到的。无创通气和有创通气的关系，实际上两个事物关系的时候，应该比较相同点和不同点。首先看一下无创通气和有创通气相同点是什么？实际上一开始反复出现频率很高的词了，现在意义的无创通气也好有创通气也好，都被称之正压通气，因此无创和有创通气具有相同的正压通气原理，在这一点上无创和有创是完全一样的，应该说没有任何本质上的区别，我这里非常愿意花很少时间跟大家复习一下什么叫正压通气原理。这是肺内压力曲线的示意图，基线通常定义为零，当在零的时候并不等于没有了，只是等同于大气压，当我们吸气的时候，会下降，胸腔的空间会扩大，因此会低于大气压，就是我们称的零压力，这时候就会造成内负外正的压差，气体就会吸入我们肺当中来，实际上我们正常人的呼吸是一个由吸气机所接导的负压吸气，当我们把这口气吸足了以后，由于我们肺有弹性的，一个有弹性的组织一旦扩张起来以后，必然产生弹性回缩力，使肺内压力高于大气压产生了正压状态，因此产生内高外低的压差，外部是零压力里面是高于大气压的，所以正常呼吸里面确切说应该是一个负压吸气，正压呼气的状态。任何一个人出现生理功能的改变的时候就会出现问题，无论我怎么努力收缩的时候，产生的负压也不能吸入足够的气体，就会发生呼吸功能不全或者呼吸衰竭，或者另外一个问题，虽然我呼吸系统的阻力是正常的，但是驱动发生了问题，比如没有动力产生了，由也许会产生空气明显减少产生衰竭，我们临床见到COPD就是这样一类典型的病人了，除了给病人吸氧和药物治疗就考虑正压机械通气，实际上给病人上了呼吸机以后，肺内压力变成这样的示意图，他在吸气的时候所依靠吸气的动力主要不在或完全不在是病人的吸气肌肉产生的胸腔负压，靠一台机器，在病人吸气的时候人为地产生高于大气压的正压力，由于正压的产生把这气体打入病人的肺里面去，这就是正压通气技术，实际上再形象一些就是正常人不上机是类似喝汽水的状态，上了呼吸机以后，就像给自行车打气的气筒，就会把一个高于外界大气压的气体打入肺里面来，这种正压通气一开始就发挥了非常非常好的疗效，就是刚才我们说的上个世纪中叶，挽救了很多人的生命。这之后正压通气在飞速发展，如果这样一种技术是一种革命的话，我们有一些大夫在追求革命的极值或工作的完美。既然在吸气上给一个正气压，那么能不能再推一步呢？在病人吸气的时候仍然用呼吸机给一个高于大气压打气，病人呼气的时候，还依靠呼吸机，人为使空气维持比大气压高一些的状态，无论是吸气和呼气肺内压力比大气压高一些，这在我们所有正压通气状态中都使用了。而无论是无创正压通气还是有创正压通气，在正压通气基本原理方面完全相同的。无创通气和有创通气相同点明确以后他们区别在哪儿，实际上无创通气和有创通气核心区别就在于呼吸机与患者的连接方式不同，如果通过有创人工气道连接就是有创通气，而呼吸机通过一个面罩在病人的脸上，这样的呼吸技术称为无创呼吸技术，因此无创有创根本区别仅仅在于连接方式不同，而不在乎呼吸机有什么区别，我们可以在特定的情况下，用经典的有创呼吸机做无创呼吸，也可以用无创呼吸机做有创呼吸。现在在我们监护病房就有一个器官切开的用非常小的无创呼吸机，效果非常好。我个人认为连接方式是他们唯一的区别，因此要理解无创通气就从一个非常简单的出发，就是病人是不是做有创气道的连接。无创通气相对有创通气就有其特有的优点和缺点了，这也非常容易理解，实际上建立有创人工渠道以后，给我们带来的种种弊端和麻烦恰恰就是无创通气的优点，而既然你人工气道带来的便利就是无创通气的不足。因为不建立有创的人工气道，所以很难出现严重的并发症，我们称为呼吸机相关肺炎，之所以会发生，在于建了有创人工气道以后，患者的咳嗽和吞咽功能完全丧失，而无创通气不建立人工气道，因此非常不容易出现这样的情况。第二点做过有创通气的医生和护士都有这体会，给病人做插管，临床中比较不容易做出这决定的，医方不容易做出这决定，患方也很难立即做出一个决断来，这就是有创通气对患方难于接受的，而无创通气很容易接受医生的建议带面罩，因为无创通气允许我们进行实验性治疗，如果病人见好了，自然无创通气可以用下去，如果不见好，可以把无创通气撤下来转换为有创通气，因为无创通气区别有创通气就是上停机调节余地大，无创通气允许我们对患者进行实验治疗，有创通气不允许的。好与不好也没有退路，我个人的工作经验认为，恰恰无创通气有实验性治疗的余地，因此对临床呼衰治疗过程当中，可以变换出好多好多花样来，这是无创通气非常非常独特的优势，但是正如我们一开始讨论的，无创通气并不能完全取代有创通气，有一部分呼吸衰竭的人必须有创通气气道才可以治疗，因为人工气道本身可以带来很多便利，第一类型的便利就是有创人工气道本身，插管本身可以治疗，一个人痰涌到气道的时候是非常危险的，最好的办法就是迅速建立人工气道去吸痰，这样病人很快就会转危为安，这并不需要呼吸机的帮助，这其实就是有创通气气道独立于正压通气之外。另外病人呕吐以后如果做了器官插管，这时候插管会把气道封闭住，就不容易使吐出来的东西到肺里了。因此一个病人出现比较突出的障碍或者患者误吸风险提高的时候，这时候往往就应该有创通气了。对于昏迷的病人，自主呼吸非常差的时候，这时候要对他呼吸进行很高水平很精确的控制，一个高水平和精确的通气支持，通过无创通气很难达到的，这时候就需要有创通气帮助了。这是我们对有创无创用途进行的讨论。对一群人哪些适合用无创通气，哪些需要有创适合用呢？首先这一类患者都可以正压通气角度获得益处，这一大群需要正压通气有一部分人不特别需要有创人工起到的保护和支持时，这一类人往往可以用无创的。而对于一个患者而言，我们需要观察他动态改变了，一个呼吸患者病情变化只可能两方面，一个患者病情由轻变重，非常轻的呼吸状态不好，我们往往给一个普通的养疗，而呼吸变得特别不好，甚至进入比较严重呼吸衰竭的时候，我们当然就要给一个有创通气了，而无创通气介乎病情比较轻中间的状态，这时候应该用无创，对于病人来说一般是这样的，这样的概念在无创通气里面称为早期应用无创的概念，前一段国内也做了一个随机对照研究，可能病人走另外的路，从非常重的方向向缓的方向发展，如果病人病情得到相当的恢复，又没有好到不需要机械通气的程度，就可能出现一个时间段，可能脱离有创通气的状态，以无创通气继续巩固病情的疗效，这样的方向的箭头是一个策略的。当然对于做无创通气而言，不管病人呼吸衰竭类型是什么？如果选择做无创呼吸的时候，必须具备基本的条件，不具备这些基本的条件，意味着患者病情比较重，需要有人工气道的保护和支持，这时候就不需要选择这了。几乎所有都有无创呼吸的研究，有两类导致了呼衰效果最显著的，而且也是国内外公认的疗效了，第一类就是COPD急性加重，这用无创通气疗效非常肯定的，两三年英国的无创通气指南当中，列为COPD的一线机械治疗，还有一类非常好的就是左心衰，心源性肺水肿，这就是所谓正压通气技术治疗心衰的概念。这也是近年研究的热点。但是在另外的类型呼吸衰竭当中应用无创通气就有很多争论，并没有达成一个观念上的共识，我们的观点就是对于这类病情有可能重的恶化的疾病，应用无创通气不是完全不可以，但应该在病情发病的早期有限使用，如果一旦有恶化的趋势，要迅速转换有创空气，当然还有很多很多，都在无创通气的研究领域范畴，比如在03年SARS流行的时候，大陆地区拥有很多无创通气了，关于SARS用无创通气好还是不好，现在还在争论没有达成共识。下面重点讨论一下COPD应用无创通气的应用。从COPD患者什么时候用比较好一些，定义上的诊断是肺功能检测异常，是不完全可逆的气流受限，因此在这一点上的时候，如果我们把机械通气技术分成两块，一类气管插管，一类正压通气，无论插管，还是正压通气，对气流受限影响非常有限，病人呼吸衰竭的时候，呼吸力学会进一步恶化，这里面有两点非常重要，一个肺过渡充盈，另一个是PEEPi，在这两种类型最主要的呼吸力学意义上，正压的产生过程当中，对病人有治疗作用恰恰就是正压通气。而COPD加重并发呼吸衰竭的时候，经常是肺气管感染了，会出现呼吸肌疲劳和耗竭。正压通气可以帮助别人休息，插管不能使病人呼吸肌肉得到松驰。诱引往往是支气管肺部感染，痰液引流障碍，因此很容易出现呼吸衰竭了，如果病人的痰堵在气管里，这时候有重要作用的就是人工气道，而正压通气就没有什么太直接的治疗重要，如果把病因加以分析，当患者呼衰主要的病理改变集中这两点的时候，而在这一点矛盾不是特别突出的时候，呼吸肌疲劳很突出，痰液引流问题不是很突出的时候，是用无创通气的时机，而在COPD患者发展过程当中，有两个方面的时效，红的比较突出，底下这不是很突出。一个是COPD加重的早期，另外COPD早期恢复的阶段。我们在前两年国内十几家比较大型的教学医院，对COPD早期应用无创通气，和对照组患者的基础状况的研究。对于COPD患者急性加重呼吸衰竭的早期，入选的病例300多例，而我们治疗是氧疗和常规治疗的基础之上。我们看病人入选的情况是哪些？首先呼吸频率不是特别快，大概23、4次，而这类患者的也不过65毫米Hg水平了。我们对这样患者早期无创通气以后取得什么疗效呢？主要的研究结果无创通气是不是有效降低这一类不太重的COPD的插管率。如果仅仅氧疗和常规药疗插管15.2％，如果我们加无创通气以后插管率下降到4.7％。而我们分层分析，这300多例患者当中，PH值小于7.30是轻患者里面相对比较重的患者了，这些相对比较重的患者不早期用无创通气干预，住院期间插管率26.7％，应用了无创通气以后会下降到7％，这下降幅度比汇总分析还要大。对于轻病人里的轻病人，不用无创插管率12.8％，应用以后下降到3.9％，因此我们有充分理由认为，只要在实验纳入的范围当中，符合这些条件的病人，都有充分理由相信在普通病房给这类患者应用无创通气可以非常好的帮助病人避免有创通气的困扰，是非常非常有前进的治疗。下面再跟大家汇报一下无创通气当中，在国内做的第二项研究，机械通气所谓的序贯通气的研究。序贯通气就是当急性呼吸衰竭当使用有创通气以后，患者还没有恢复到传统的撤机拔管水平，就彻底用无创通气代替有创通气，从而缩短了有创通气时间的称为序贯通气了。这些患者整个做正压机械通气的时效，如果不做序贯通气的时候，所有的都是用有创通气，如果给病人做序贯通气的话，有创通气的时间会缩短，另外做正压通气是用无创通气来做，这样的技术就是序贯通气技术，也就是用两种方式实施正压通气，目的就是缩短有创通气的时间，减少和有创通气并发症的发生率。很显然实施序贯通气的关键点，就是寻找有创转为无创的时间切换点，如果太靠后，有创的并发症会大幅度增加，如果过于靠前序贯通气很难成功。目前在国内外都有几项大的随机对照研究，国内外研究结果大同小异，基本上比较肯定的观念就是慢性呼吸衰竭急性加重，应用无创通气效果比较肯定的，像欧洲两项实验，我们国内待会儿要介绍的实验，都持同样的观点。序贯通气在其他类型呼吸衰竭应用，也就是非COPD呼衰研究当中本身就比较少，目前设计好的RCT两项，这都对序贯通气不是特别看好，一项是02年发表JAMA上的，另外是去年发生新英格兰杂志上的，02年是单独研究，04年文章跟02年方法学基本上完全一样。他们两项研究结论是一致的，也就是无创通气不能够降低有创通气拔管以后病人再插管率和死亡率，在这类病人身上使用无创通气不能降低。而这两项研究当中，病例选择上COPD的呼衰和心源性肺水肿病例比例较低。其实仔细把文章比较一下也不尽然，我们从文章题目就可以发现，第一个无创通气在拔管后的呼吸窘迫的研究。病人拔管研究以后不使用无创通气，看着病人，如果好了就用，如果不好再用无创通气。第二个题目无创通气对于拔管后呼吸衰竭的研究，实际上同样的研究，拔了管以后看着，好了就好，不好再用无创，这两项研究的结论，确切的说在病人再度出现拔管后恶化以后用无创就不好了，我们的概念是拔了管以后马上用无创，这用我们所说无创通气研究是不是绝对不好，那就未必了，他们也没有回答这个，所以我想也许这是我们下一步国内在有好一点单位里面进行RCT研究很好的切入点了。序贯通气在COPD中的研究非常值得公认的。国外国内研究是一样的，因为COPD患者拔管本身比较困难，一旦有创通气以后撤机有1/3到2/3得逐渐撤机，而逐渐撤机的问题，上有创通气时间长，插管时间长，插管并发症也越多，因此我们想尽一切办法，缩短COPD有创通气的时间，这就是非常好的具有前瞻价值的策略了，应该是序贯通气在COPD患者中应用的一个必要性。实际上对于这类患者用序贯通气也具有非常大的可能性，因为我们有了早期的研究证明，无创通气对COPD急性加重期取得良好疗效。而对于COPD患者实施吸管通气的难点就是有创转为无创的切换点，也就是怎么识别切换点，这样一个时间点的选择总体上应该是病人处在还不能够完全脱离正压通气的治疗，但是患者又不太需要有创人工气道的保护和支持，这应该是我们序贯通气的切换点，在临床操作过程当中，我们待会儿要介绍的，在切换点上引入了肺部感染控制窗的概念，帮助我们更好识别这时间点。简称PIC窗，这是什么样的具体内容呢？我们再看看COPD患者病情急性加重的，往往是由于支气管肺部感染，在中国国内，由于支气管肺部感染加重导致了COPD恶化，占80％到90％的情况，因此病人一开始便的很危重插管上机的时候，病人是肺部感染的面貌，比较典型的就是有很粘稠的黄痰，总而言之是一个感染项目的人，一旦我们建立了正压通气以后，和有创人工气道，以及合理使用抗生素，和其他综合治疗，病人感染状况会很快好起来，病人在上机以后若干天会逐渐脱离肺部感染的一系列表现，原来变黄的痰变白了，原来体温高，现在体温正常了，这时候进入肺部感染相对比较好的状态，这到这的时间段，大概在5到7天，而通常我们对COPD实施有创通气的时候，在传统撤机治疗当中很难在5到7撤离有创通气的，也就是当病人在肺部感染好了以后还要进行有创通气，这时候病人的呼吸力学异常，这时候往往出现一个致命的并发症，原来已经好转的又恶化了，病人出现新一轮的感染状态中去了，这样的感染就不是我们导致COPD加重的原发感染了，应该称为VAP呼吸机相关肺炎了，所以我们仔细观察的时候，大部分病人都可以在原发的肺部感染和第一轮，无限度延长有创通气时间，病人不可避免的有一个时间段，肺部感染比较好的，处在PIC窗的病人恰恰符合我们两个特点，因此我们临床操作中可以在这个时间点上给病人实施序贯通气治疗。这是我们临床研究当中应用的肺部感染控制窗的标准，根据我们临床控制时间，要以PIC窗为切换点，我们觉得有一个要点要把握。第一就是一定要合理应用抗生素。第二个要进行比较专业的气道管理，要求ICO护士非常有效的清楚滞留物，应该由专职的呼吸治疗师进行这工作。另外也不难发现所谓的肺部感染控制窗是临床中抽象出来的概念，并像血象一万还是5千那样特别容易把握的东西，这概念是我们抽象出来的，因此要想使窗出现，一定要进行细致动态的临床观察，要识别患者有那些感染现象。对窗的把握需要相当的经验，另外根据我们也是一个经验，出窗是一个时间段，比如出窗第一天开始好起来了，到第三天感染更好了，感染一见好就拔了，我们是在出窗的早期拔管成功率很高的。马上给病人无创通气。这是里两年做的RCT研究，就是以肺部感染控制窗为切换点，有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究。这是病人病情一见好转就拔管，一个是病人病情好转到一定程度的拔管。因此这类患者是我们公认的危重患者。看看这实验主要的研究结果，序贯通气组有创通气天数6天左右，常规通气组的是11天左右，肯定在这研究里面序贯通气组有创通气天数肯定短的，这是插管以后到出窗的时间段大概5到7天，这经过了对照研究的，5到7天就出窗，如果7天没有出窗就不符合这类病人的治疗规律了。早期拔管用无创以后给病人带来了非常大的益处，首先VAP发生率大幅度下降，院内死亡率也大幅度下降。住ICU的天数也下降。所以病人有赖于正压通气技术没有缩短，只是缩短有创正压通气带来的好处。最后想花一点时间跟大家一块来讨论一下应用无创通气当中的感受，实际上我是在98年进入呼吸科工作以后，那时候很早朝阳医院呼吸科就用无创呼吸了，那时候我们用的无创呼吸也很差，有一天晚上我自己在值班，两个COPD患者用无创正压呼吸治疗，这一夜治疗的结果，无创通气治疗使病情进一步恶化。早上查房的时候我还非常害怕，那时候主治医安慰我，无创通气也就这样，那时候在我们团队里面对无创通气的观念，第一认识非常肤浅，另外有一些观点非常非常错误。我想把无创通气跟我们机械通气的治疗，带来了非常重大的影响，我个人体会一个非常重要的影响就是无创通气的介入，我们有机会把人工气道的治疗作用和正压通气的治疗作用区分开了，原来有创气压的年代，讲这个人插管上机，和这个人撤机拔管了，一旦说插管上机，我们想更多是上机的问题，没有注意插管的问题，撤机拔管想更多是撤机的问题没有想拔管的问题，因为无创机引入以后我们有机会上机不插管了，原来要想上机必然要插管，现在无创来了可以不插管也上机，这就是早期应用无创通气的概念了。在原来的治疗概念里面要给病人撤机以后就得拔管了，而无创通气来了以后，可以给病人拔管不撤机，这就是刚才说的序贯通气的策略了，这里面给我们一个机会，把有创人工气道的治疗作用和正压通气的治疗作用在作用上完全分开，这就增加了对病人治疗的花样。更随心所欲的应用我们手段。第二方面很重大的影响，原来机械通气一般只能在ICU里面做，当然很多单位也是普通病房就插管上机了，那是相对来说不太规范的治疗，因为到现在为止我们还没有一个很好的临床资料可以证明在普通病房里面做有创通气是很有效很安全的。但是无创通气则不然了，现在很多研究证实，包括国内自己的研究证实，在普通病房里做无创通气同样是有效的，而且现在更多的临床资料证实，无创通气在家里应用同样有效的，同样具有相当的安全性，因此机械通气的地点发生了很大的变化，地域扩大了，原来在监护病房，现在在病房可以用，在医院外面还可以用。而对于治疗病人的时机上面也产生了很重大的变化，因为原来给病人做机械通气的时候，是病人重相当程度了，觉得再不插管上机病人就要死掉了，生命不保的时候才做有创通气。现在在病人呼吸衰竭不是很重的时候，就完全用无创通气了，甚至病人的血气指标构不上呼衰的标准，目前是呼吸功能不全状态也可以用无创。而且可以在呼吸功能不全和呼吸衰竭进行很好的转换和很好的沟通。不光是机械通气地域扩大了，时机上也提前了，而且切入的点上更加灵活了，可以更早多点介入病人的治疗当中。医院里一般内科大夫不如外科大夫神气。内科大夫更书生气一些，但实际上我自己很深刻的体会，我毕业十年以来，内科大夫也不光用药治病，更多借助非药物的技术手段给病人治病，无创通气就是其中之一，特别我们呼吸专业的大夫，而且往往选择好一个指针以后非常有益，见到一个有效的疗效，得到很好的推广，因此无创通气对呼吸病和为重症专业的医师带来发展的契机，另外也有学术的发展契机，我们抓住了比较好的时机，在国内进行了RCT的研究，另外还有条件做多中心的联合实验，这就是我今天想跟大家交流的内容，谢谢大家！



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