2005年4月20日至4月22日，由中华医学会、中国医师协会主办的第五届中国名医论坛在北京隆重举行。大会云集了中国目前医学界的各类精英。

    在第五届中国名医论坛上的讲话

    胡大一 同济大学医学院院长，首都医科大学心脏病学系主任，心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心研所所长，心内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任

    胡大一：尊敬的主席，各位专家各位领导，非常荣幸接受大会邀请参加第五届中国名医论坛，我今天下午发言的题目是贯彻循证医学原则构筑心血管疾病全面防线。

    动脉粥样硬化是一个全球的重负，全身性疾病，累计全身的动脉血管，可以导致脑卒中，心肌梗死，缺血性肾病，在不同部委都可能导致致残致死的后果，不仅严重威胁发达国家北美欧洲，同时也成为发展中国家包括中国印度非常严重的疾病负担。

    2000年报告有1700万人患有该疾病，死亡总数的80％是死于高低中等收入国家，预计死亡率5％。在未来的20年死因的排序，心肌梗死从目前第五位上升第一位，脑卒中从第6位上升第4位。心血管死亡率北美、欧洲澳大利亚和新西兰采取了有效措施，死亡率出现下降趋势。首先是脑卒中死亡率下降，之后是心肌梗死的死亡率下降，值得关注的是上世纪最后10年左右的时间，无论是脑卒中心肌梗死在发达国家的趋势走向了平台期，没有继续下降，恰恰最后十年全世界投入研发心血管病的药物和器械投入非常大，但遗憾的是并没有看到死亡率进一步下降。而特别在上世纪50年代初出生的人，正是糖尿病和肥胖的流行，抵消了戒烟和其他方面控制高血压方面付出的成果。同时在东欧、俄罗斯、中国、印度，心血管死亡率在急剧上升和年轻化。我们国家每12秒有一个中国人被脑卒中和心肌梗死夺去了。北京市调查显示84年到99年15年期间，北京市市民承认的胆固醇水平增加了40毫克。而且无论在北京成年男性女性和15年前相比胆固醇水平都增加了24％，同时我们看到北京市的心肌梗死的死亡率男性女性在各个年龄段都在急剧增长，增长最快的年龄段是35到40岁。和15年前相比增加了154％，校正后数字112％，这是一个人群的调查资料，我相信在座的北京市医院的医生，心血管医生，每天在急诊室看到非常年轻的心肌梗死的患者越来越多，和调查完全一致，也可以感知到在北京市，甚至全国类似的城市当中，出现心肌梗死死亡率急剧增加和年轻化的趋势。

    为什么心血管疾病成为一种非常严重的状况，关键是相关的因素没有得到很好的控制，全世界吸烟的烟民12亿，超重肥胖10人，静息生活方式亿万人。看看中国的情况，2004年中国城乡的营养健康调查的结果显示，我国的高血压的患病率是18.8％，有1.6亿高血压患者。同时有18.8％的承认有血脂异常，诊断糖尿病是2千万，烟民3.3亿，被动吸烟达到9亿。超重2亿，肥胖6千万。我想这样一些数字绝对不是在座每一个医生不关注的问题。

    所以动脉粥样硬化发生发展和规律像一条河流，生活方式随着社会发展，经济发展伴随着不健康生活方式的出现引起了所谓的危险因素，上世纪50年代初美国的一些系列的研究和提出重要的研究，危险因素包括两大类，一类很难纠正比如年龄，第二性别，女性有10年的保护，经绝期前的可能性很小，男性是45岁，女性是55岁。另外是家族史和遗传的背景。亲属当中早年患有或死于心血管疾病的。另一类因素是不健康生活方式相关的，可控可逆转的因素，比如吸烟，高血压，血脂异常。糖尿病，肥胖。这些危险因素往往从青少年就开始出现，我们有一个误解，心肌梗死脑卒中是中老年的疾病，确实多数是在中老年但是要强调的是，起病是在青少年。我们知道美国最近的一项研究的结果，美国18岁以下青少年因为车祸意外死亡，根据他们生前的签署的意愿，把他们心脏做心脏移植，发现这些所谓的青春的心脏，健康充满活力的心脏，在移植成功以后，查出68％都有不同程度的动脉粥样硬化早期的病变。朝鲜战争期间士兵，他们都在奔跑，但是阵亡的士兵，尸体解剖相当常见看到有些轻的重的斑块。日本18岁以下青少年糖尿病发病情况急剧增加类型发生变化，二型糖尿病占了青年的80％，所以绝对不能误认为心血管疾病是中老年疾病，预防必须从青少年抓起。往往这些疾病危险因素出现到临床出现表现，中间有十几年或几十年毫无症状沉默期，相当多病人第一次发病就是心肌梗死甚至以猝死，结束病程结束整个生命，如果我们认识到这个疾病这样的特色，怎么强调预防都不会过分。如果不强调预防等待它出现心肌梗死等待出现猝死是我们无法接受的结果。临床有两种表示一种是稳定性动脉粥样硬化疾病，另外一种不稳定动脉粥样硬化疾病。稳定动脉粥样硬化的患者，为什么稳定有十几年几十年的而不发生心肌梗死和猝死的意外事件，为什么有的人从来没有症状，起病就是心肌梗死或者是猝死？我们过去传统的概念大家认为，取决动脉硬化血栓形式。这个狭窄越重越危险，实际上这看法是误解和错误，上世纪八十年代中期以后大家逐渐认识到，主要不是取决于斑块导致的局部狭窄，主要是斑块本身的特征和性质，不稳定的斑块就会出现不稳定的状况。稳定的斑块患者，常常是导致管浆有严重狭窄，因此病人只要汽车上坡，迎风快走，就会出现，在运动量增加的时候，心率加快，需要氧量增加。而病变为什么有症状不出现心肌梗死不出现致死后果，这种病变中间斑块的核心或几何相对比较小，缺少活跃的细胞，斑块内膜面非常厚，相当饺子的皮，饺子不破就不会出现事件。相对不稳定的动脉粥样硬化患者，常常斑块本身导致管浆的狭窄，往往30％，50％，60％，所以平常包括活动当中从来没有症状，但这种斑块有很大的质何，内膜非常薄弱，很像大馅的饺子，就会出现血巧板的聚集，由于非常快时间出现血栓，甚至完全闭塞病变的血管，导致急性心肌梗死猝死的后果。  下游会出现的事件是死亡，或者由于心肌坏死，最终这些患者加入心肌衰竭，这是渐次于肺癌，五年存活率不到一半。

    所以针对心血管疾病的状况迫切需要预防。过去模式存在问题，往往单科作战，心血管疾病是全身性疾病，甚至是代谢疾病，需要各学科参与，要组建心血管疾病预防广泛联盟。首先加强学科的横向联盟，例如糖尿病和心血管这两学科的密切联盟，甚至包括肾脏学会，神经科学会这样一些学会。第二纵向联盟，各个医院和社区的联盟，每个社区医院都有责任构建社区网络，把疾病的预防落实在社区，很多大医院很多工作忙于病人的抢救，但有责任发展社区建设社区提高社区的水平把预防工作落实到社区。第三个是政府专业协会，专家媒体相关的企业包括药品器械，特别是医疗保险形式例题联盟。欧洲经过多年努力，形式了一个心血管的防治计划，把心血管疾病预防列入欧盟政治议事日程。74岁以前欧洲人40％被CVD夺取生命，这相当于几乎灭绝欧洲的鼠疫，这只有几年的时候，而心血管疾病至今没有得到有效的控制。

    所以欧洲的心脏预防计划有一个五年短期目标和20年远期目标，希望5年血胆固醇降到5.0mmol/L，欧洲吸烟人数下降1％，在2020年以前65岁以下人群心血管病死亡率降低40％。另外我们希望呼吁构筑心血管疾病全面防线，无论一个患者个体甚至包括我和大家做在座的每一个医生，我们可能是医生在不同年龄也是病人，无论走哪一个阶段，都应该把预防放在第一位，比如说第一条防线既然知道心血管疾病是多重危险的疾病，那首先的预防，第一个应该构筑在防危险因素，不要等到得了高血压吃降压药，得了血脂异常吃降血脂药，做好最初级的预防从青少年抓起，呼吁政府教育部门，家长，学校的老师关心青少年的各种机构和医护人员都应该行动起来来引导青少年从小养成健康文明的生活习惯，不沾染或者告别烟草，不沾染或者告别垃圾食品，热爱和坚持运动，保持良好的体重，从小养成一个良好的心理素质，这是我们做好预防的最早的堤坝。第二部分如果已经有了这样一些危险因素，比如血压高了，又有糖尿病有血脂异常，就应该强调预防发病，要做多重危险因素综合控制，很少的人只有一个危险因素，常常有两个或者多个危险因素。第三防事件，如果得了心绞疼能不能不发生心肌梗死和意外，这因为斑块的不稳定激发了血栓，如果没办法使稳定的斑块保持稳定，使不稳定的斑块转向稳定，做好充分的血栓预防，我们有大量的手段，比如不仅降胆固醇还降斑块。可以减少很多心血管疾病，同时有更新型的抗血栓的药物，用一些更高危的人群。防后果，即使突然发病，得了心肌梗死，只要快速进入绿色通道，进入到有设备，有人力特别是有这种全程服务的医院，能够有溶栓，或者使用机械的方法，开通血栓闭塞的血管，仍然可能大幅度挽救生命。这里面关键我想是时间，时间就是生命。如果在胸痛起动以后，一小时之内，无论心电图看不出任何心肌梗死，我们国家最近二十年来，溶栓的技术普及非常快，我们有先进的药物和队伍，但遗憾是怎么让技术实现价值。如果我们只是注意运用技术，不做好配套的服务系统，让病人快速到达，到达医院以后快速获救。最近美国公布了96到97年16万，65岁以上的急性心肌梗死的患者，他们分布美国全国各地，有最好的都市纽约芝加哥，也有比较偏的地方，有的缺乏这样的设备，但是最后的结果应该引起我们很大反思，无论在最边远地区还是最好都市，接受最先进成本最高，最先进治疗，和接受政府最近治疗，比如可以使用阿司匹林，随访七年，总死亡率非常差距，没有看到现代技术的价值，为什么？是不是设备不好，最近在环球日报约我写评论，关键要回答三个问题，这是强烈和时间相关系的效果，时间就是生命，如果错过时机，一定发生了组织学不可逆的坏死，你用最好的设备，最先进的技术，就相当用很高的成本，修了最豪华最先进的设备，但是灌溉的是寸草不生的不毛之地。所以到底哪些病人该做，实际上介入治疗只有40％患者应用药物，而介入本身的创伤的风险和并发症本身的死亡会严重淡化它的效果。第二个是谁来做的，我们说这是需要设备人员的准入，如果有一些设备条件不好，尤其是培训不够经验非常差，并发症多，必然会淡化和抵消技术效果。第三什么时候做非常关键，美国到达医院以后平均可以做的时间是180分钟，而要想体现急诊的介入技术效果我们有明确的时间界限，比如从到达医院开始完成心电图，如果做溶栓，不应该长于30分钟，如果做介入治疗，从到达门口到剖开血管是90分钟，美国时间翻了一倍，我想我们国家这三个问题同样存在，甚至程度更重，由于目前一些经济利益的导向，大家并没有很好掌握使用范围，就很难保证我们国家真正做的高位患者，可能把低位患者做了介入做了手术。

    另外卫生部已经开始抓和出台准入问题，单位的准入和素质的准入，要保证技术质量。第三必须有合理的服务模式和服务系统。比如现在大家看到很多问题，比如北京市相当长一段时间存在急性心肌梗死患者无须流动的问题，一拿二卖三送。目前还没有真正完整急诊的医疗保险的系统，一谈费用花了很长的时间。所以我想不仅是技术，还要软着落。现在大家针对病变做技术，没有对病人完整的服务技术，做完搭桥，做完介入后患的事情多得好，冠心病是全身的疾病，我们只是用开通导致后果的血管，其他的病是一个整体的疾病。大家看随访，你放支架可以出现狭窄，即使说支架不好会出现其他的病变，那么后续谁来管，还有相当多的患了心肌梗死做过支架，做过搭桥患者，焦虑、疑虑，这种心理的障碍非常常见的，高血压39％有焦虑，68％患病率，心肌梗死做过搭桥，患病情况更多见而且程度更严重，我们现在的医疗体系真正给病人提供这种服务吗？我们目前的精神病院和心理门诊和分离的，但不是真正在一个团队大家摸爬滚打互相融合。而心血管医生对焦虑疑虑第一缺乏关注和重视，第二不具备识别和医理能力，所以我们迫切需要改变我们现在的医疗模式，需要大家或者精神病心理的专科医生下来，或者能不能在心血管科室里招聘心理医生，为病人提供双重的服务。所以怎么防复发，做好康复做好心理咨询方面的服务，做好门诊系统随访，病人回社区，和社区互动，并且稳定回社区，交给社区管理，我想非常需要构筑这种模式，最后应该规范防治心力衰竭。

    所以心血管疾病要做模式的转变，无论是学术的发展人才的培养都迫切需要转变。第一应该从发展的周期，有极高的热情我们开发很多技术平台，为国家培养大量能做支架和搭桥的技术能手，到下游，随着支架放得越来越多，我非常强烈的呼吁，所有的医生应该注意转向重视预防，从源头治理，从青少年抓起。第二从经验医学转向循证医学。我们很多做得很热闹的事情，甚至做了普及开展的工作，所以我们现在做很多，大家都在比数量，你做1千他做1万例，我们真正做过评估吗？我们做的结果到底给老百姓给病人带来什么？是生活质量的提高，是致残数减少，我们国家付出的成本和效率到底是否合理，这需要你做评估，有合理的评估系统，也需要构建我们国家评估的队伍，不是培养一个做技术的队伍，需要评估队伍和系统。目前危险因素从单一干预走向综合控制，从单科单兵作战走向多学科联防。从大医院为中心转向社区为中心的预防策略。我们的学科，我们人才培养也迫切需要转型，我呼吁能不能在学科发展和人才培养上做好三个转变。

    第一个从疾病综合的抢劫转向预防，在整个学科和人才培养上强化预防概念。

    第二个从针对病变干预转向对疾病的系统管理和对病人全面服务，不能只见病变不了解疾病的整体，更不能忽略病人的整体，是身心的健康。现在我觉得我们很多医生，甚至大家看到就是一个病变。朝这种人在的培养，这种学科建设。

    第三个已经走上学科带头人或者准带头人，35到45岁左右新的学科带头人，把过去20年中所做的操作性的技术能手转向有学术思想的，有研究实力有创新能力的综合心血管疾病学科团队，这样才能真正引领我们这个学科引领我们这个队伍和国际同步发展，至少不要落后，在有些方面能不能有所贡献和发展。

    心血管疾病预防循证到底哪些方面有证据，我们看到面临的挑战，但是也要看到有忧也有喜，同样去年全世界多个国家，包括中国9千多个研究者，过去的大量资料都是欧美国家白人的资料，很少包括中国人群，去年INTHAT包括中国印度俄罗斯包括南美洲，每发生一个心肌梗死，也一个对照，大家思考一下到底心肌梗死的因素有哪些，大家发现每1百个心肌梗死有90个可以被身边查得出管得住的因素可以预测。我想在这里讲的9个因素。第一血脂异常，特别胆固醇增高。第二吸烟。第三糖尿病、第四高血压、第五肥胖、第六日常生活缺乏运动、第七饮食缺乏蔬菜水果、第八紧张、第九如果能坚持少量饮酒，而不是大量饮酒可能是保护因素。这五个因素确实都在我们身边，如果大家认真做起来就像我们下面讲的，这些东西都有证据。

    第一个部分治疗性生活方式改变，比如戒烟，坚持一项运动和饮食，我们能够不吸烟管住嘴迈开腿，我每次坚持走一万步天天如此，如果真的能快步走一万步，把开会时间休息时间与其坐着聊天不能走起来。现在养成一种不健康的习惯，我看到好多年轻人跟我一块工作的研究生，进门找电梯出门就打的。

    第二部分把有限的卫生资源用在刀刃上。具有预防作用可以改善愈后的药物。胆固醇跟心肌梗死联系最密切。对不稳定因素，需要做介入。

    第三部分放栓抗栓。血栓防治是有非常重要的地位。