“生病不发愁,看病有统筹”。以前农民“小病不看大病拖”,广东省佛山市三水区“农保”有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。
2003年5月,由三水区政府牵头,与太平洋寿险佛山中心支公司共同拟定了《三水区农村住院医疗保险管理办法》,成立医保领导小组,下设三水区农村住院医疗保险办公室、三水区农村住院医疗保险业管中心及三水区农村住院医疗保险审核室。业管中心及审核室由太平洋寿险佛山中心支公司设立,负责新型农民医疗保障的承保、补偿等具体业务工作,并负责基金的日常管理工作。
政府把新型农村合作医疗管理业务交由商业保险公司承办,实际上是通过购买保险公司专业服务的方式来实现公共管理职能。实行“征收、管理、监督”三分离的管理机制有效降低了政府办农保的成本。
为了提高农民参加医疗保险积极性,三水区政府从政府财政中切出一块,作为保险费。这样,“政府拨一点,农民出一点”,以政策引导开路,效果显著,大大提高了参保率。
广东省佛山市三水区共有人口39.8万,其中农业人口22.3万,农民人均年收入6532元。以前,和中国大多数农村地区一样,“看病难”是困扰他们的一个大问题,许多农民得不到必要的医疗保障,“因病致贫、因病返病、因病更贫”的现象日益严重。从2003年起,情况有了转机。太平洋寿险佛山中心支公司在佛山市三水区政府的大力支持下尝试开办农村医疗保险。经过两年多的实践,取得了良好的效果:三水地区可参保人数将近30万人,实际参保人数282771人参保率94.35%;每人每年保费60元(其中个人负担20元、政府负担40元),截至今年8月31日,已有18471人次获“农村医保”医疗费补偿,补偿金额为2659.18万元,其中赔付20000元以上的有54人次。
其实,三水“农保”并非太平洋寿险涉足新型农村医疗保险的第一次尝试。早在2001年11月,太平洋寿险在江苏省江阴市成功开办“农村大病(住院)医疗保险”,到2004年10月末,基金盘子增至4218万元,补偿金额达到3950万元,五万多名获赔农民人均结保700余元。目前,江阴近100万农民中,已有超过99%的人自愿参加合作医疗保险。江阴农保得到了国家有关部委领导的肯定,被称为“江阴模式”。中国保监会主席吴定富对江阴农保给予了高度评价,称赞“江阴模式”在全国保险业开了个好头,探索了一条保险业如何更好地服务三农、支持地方经济建设的成功之路。
三水农保借鉴了“江阴模式”,但又不完全照搬。太平洋寿险佛山中心支公司在开办农保之前,对三水区的具体情况进行了深入调查研究。三水区是佛山市内经济欠发达区域,农民人均收入6532元,农民的医疗保障水平也相对比较低。因此三水区的农村医疗保障方案不能按照江阴进行定位,必须以农民的实际情况为准,制订低一些的水平。随着将来经济水平的提高,医疗保障水平再相应进行提高,才符合一般规律。依据上述基本指导思想,太保公司设计了医疗保障方案,得到政府赞同,深受农民欢迎。
在具体运作时,政府和保险公司互相配合,加强宣传发动,讲清政策,讲透道理,强化农民参加医疗保险的意识,提高参保率,扩大覆盖面。
为了使服务让广大农民兄弟满意,太平洋寿险佛山中心支公司专门建立了一支素质较高的医保专员队伍,以严格的标准招收了一批大专以上医疗、保险专业毕业的人才,通过集中培训和严格考试,实行优胜劣汰,筛选出了一批精干的医保专员。
太保公司专门开发了适合当地的计算机管理系统,在13家定点医院设立医保专员操作终端,与佛山中心支公司业管中心、审核室实行了联网,做到参保人员的数据集中存储、终端分享。医保专员主要具体负责参保人员的入院身份确认、病人住院期间的病程监控、出院后的结算理赔及医疗费用清单的录入等。佛山中心支公司设立专门审核室,利用电子化管理手段统一审核赔案。审核人员都是具有长期医学临床经验和医疗系列高级职称的资深医师,在一定程度上控制了风险,大大提高了理赔效率。
三水农保的具体保障是设立绝对免赔额,分级计算、累进补偿,对于不同等级医院给付比例不同。而且农保章程和实施细则广泛向群众宣传,特别是医药费报销的范畴和标准,大病重病的起报点和分段报销补偿的标准都很明确。医疗保障金是农民的保命钱,佛山太保以极端负责的态度,把这笔资金管好用好,做到专项储存、专款专用、严格审计,每年医疗保险金的使用情况向群众公布,增强透明度,便于群众监督。
总结三水农保的特点,可以看到明显的好处:一是充分体现了寿险管理的专业优势,降低了管理成本,提高了管理效率,提升了管理水平;二是农保基金由太平洋寿险佛山中心支公司管理并负责向农民给付,确保了农保基金专款专用;三是由信息技术支撑,管理高度网络化,审核、审批监控严密,给付公开、公正、公平;四是操作快捷、准确、方便,二个工作日内农民就能拿到给付款;五是这种“政府搭台,保险公司唱戏”的形式,既体现了政府职能部门转变的发展方向,也体现了太平洋寿险服务于小康社会目标的经营理念。