肝门部胆管癌的手术治疗进展-慧聪网医疗器械行业

肝门部胆管癌的手术治疗进展



慧聪网 2005年1月4日23时12分

【摘要】目的提高肝门部胆管癌的治愈切除率。方法收集近期有关肝门部胆管癌手术治疗的文献资料。结果 ①早期诊断；②了解肝门部胆管癌向肝侧的浸润情况；③合理的切除治疗；④合并的血管切除；⑤减少术后并发症等是有效的措施。结论提高肝门部胆管癌切除的远期疗效是可能的。随着影像诊断的进步与切除技术的发展，肝门部胆管癌的切除率有了显著提高，但远期疗效仍不满意，关键在于癌组织侵犯血管及切除断端癌组织残留。由于癌组织对放疗、化疗均不敏感，因此提高远期疗效的关键在于提高治愈切除率，提高治愈切除率的关键又在于以下几点。 1 早期诊断肝门部胆管癌的精典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高治愈切除率具有积极意义。 1.1 影像学检查 B超与CT，尤为螺旋CT，不仅能诊断肝门部胆管癌，且能进一步确定浸润范围。Hann等用彩色多谱勒超声进行术前诊断。结果： ①诊断胆管包块的阳性率为87%，其中表现为等回声者65%，低回声21%，高回声15%，结节状增厚56%，浸润性病变21%，息肉状包块18%； ②可了解胆管受累程度，能确定梗阻及包块部位者达87%； ③发现门静脉受累者占51%，其中表现为闭塞50%，包绕未闭塞占1/3，通过手术证实其正确性达86%； ④可发现5/6肝包块病变，但对胆管积气样转移可能遗漏。Hann等报告19例肝门部恶性梗阻，认为B超可代替血管造影与CT；动脉-门静脉造影可决定切除率，并可发现63%的门静脉受侵，79%实质侵犯，58%有肝叶萎缩，但确定胆道梗阻水平者仅为37%，发现肝外转移者达47%，判定率低。螺旋CT可发现微小病变，常规CT则不能。Hall等报告21例，包括浸润型21，外生型2，息肉型1，弥漫型3。均显示局灶性增厚，管腔闭塞；81%浸润型表现为高密度，确定胆道梗阻平面达53%，估计梗阻平面过高4例，过低1例；可有效估价小病变，但对胆管内评估程度则欠准确。Tillich等用螺旋CT多时相观察29例肝门部胆管癌，其中34%于平扫中检出，100%在肝动脉优势相发现，86%在门静脉优势相中检出，59%发现浸润狭窄性病变，38%检出外生性肝门病变，对腔内息肉样病变发现率为5%，因此螺旋CT估价切除率达60%，不能切除率56%以下。 1.2 术中再诊断 Kusano等报告，术中B超时根据其特殊的回声类型，能检出胆管癌扩散情况，尤其是临近主肿瘤增厚的回声层发现率达71.4%(经病理证实)，结节浸润型发现率为87.5%，浸润型发现率为100%，其增厚的回声层相当于围绕浸润肿瘤细胞的纤维增厚层，检出门静脉受侵率达83.3%，检出肝动脉受侵率为60%。Satanapa等报告22例，可确定血管侵犯者达96%，仅1例假阴性，未能发现肝动脉的包绕；术中B超还能了解三级胆管的情况。 2 了解肝门部胆管癌向肝侧及周围浸润情况 Sakamato等报告62例切除标本，发现近端浸润类型：①粘膜扩散主要为乳头型及结节浸润型肿瘤，而粘膜下扩散主要为弥漫浸润型及结节浸润型肿瘤；②它由直接扩散及淋巴扩散组成，平均长度为6 mm，粘膜扩散＞20 mm者，占13%(8/62)，无肿瘤边缘＞5 mm切除者，则无吻合口复发。从而得出结论：①近端浸润类型与大体类型密切相关；②粘膜下浸润长度通常＜10 mm，表浅扩散癌仅见10%；③切除无肿瘤边缘＞5 mm是适宜的。日本铃木报告，肝门部胆管癌从左右肝管汇合部到癌前端距离为12～98.2 mm，平均为41.2 mm，从解剖学看，右肝管平均长度7 mm，左肝管平均长度13 mm，强调肝门部胆管癌必须行肝切除，并认为尾叶多有浸润，浸润率达44%，尾叶胆管上皮浸润达54%，实质内浸润达39%，胆管壁外浸润达31%。其他作者报告，肝门部胆管癌有40%～59%浸润尾叶胆管支与尾叶实质。由于肝门部胆管癌在早期则可浸润临近的门静脉、肝动脉、肝实质与尾叶，难以行治愈性切除，即切除所有的肿瘤，包括长入神经周围组织中及沿胆管壁扩散相当距离的肿瘤组织。切缘无肿瘤细胞残留与长期存活关系密切。有作者推荐广泛肝切除，甚至切除+移植，认为肿瘤为多灶性，肝切除不能确保阴性肿瘤边缘且有肝衰等并发症。肝门部胆管癌以局部浸润为主，沿神经及淋巴周围间隙扩散，因胆管与肝动脉及门静脉间距平均1.6 mm，故也常受侵犯，右肝动脉在肿瘤与门脉之间通过，如保留右肝动脉，可使胆管周围肝实质切除不充分，成为非治愈切除的原因之一。 3 合理的切除治疗 1954年Brown与Mayers完成首例切除。Bhuiya等主张有条件时行PTCD，其目的：①可减轻黄疸；②可估价胆道系统，确定肿瘤扩散范围； ③可行经皮胆道镜活检，以获组织学诊断。Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗，报告193例，其行肿瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾叶切除，合并门静脉切除41例，并肝胰十二指肠切除16例；其住院死亡率为9.9%(12例)，治愈切除97例，3年存活率为42.7%； 5年存活率为25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。 Miyazaki等提出肝Ⅰ+Ⅳ段切除的治疗新途径，认为梗阻性黄疸+大量肝切除治疗肝门部胆管癌并发症与死亡率高，肝切除量与术后并发症密切相关(右三叶肝切除)，其报告的3例肝Ⅰ+Ⅳ段切除，右肝断面肝管分支3～4支及左侧1～2支与空肠作吻合，既达根治性切除，又减少了肝衰的发生。同时比较了不同术式对治愈切除的影响：非肝切除13例治愈切除率为38%(5例)，并肝段切除(80例)治愈切除率达75%，并尾叶切除(10例)治愈切除率为90%，肝Ⅳ+Ⅰ段切除(3例)或中心两段切除(1例)，治愈切除率为100%；扩大左叶切除(32例)，治愈切除率为70%，扩大右叶切除(右三叶切除)33例，治愈切除率为72%。 Miyazaki等报告76例中75例合并肝切除与肝外胆管切除，包括重建肝动脉7例，重建门静脉20例，达到治愈切除的在局部切除中占45%(5/11)，合并肝切除者占75%(49/65)，P＜0.05；并发症发生率肝切除组为34%，局部切除组为28%；死亡率(30天内)为4.6%，其中肝切除者占15%，局部切除者为0。认为不论是局部切除或是合并肝切除，只要达到治愈切除，预后佳。 Burke等根据扩散类型与术前临床分期，进行治愈性切除，强调了肝切除的重要性。其报告的87例中，21例术前则判断肿瘤不能切除，39例经剖腹探查后确定肿瘤不能切除，23例伴有淋巴转移或远处转移。以上52%由于转移不能切除，28%属局部晚期疾病，33%切除了肉眼可见的肿瘤，其中83%有阴性肿瘤边缘，22%合并了部分肝切除。结果： 30天死亡率为7%，平均随访26个月，存活＞60个月者均为切除缘阴性者。结论：半数不能切除者为腹内转移的结果，术前影像诊断为不能切除者主要为局部扩散，而对淋巴转移估计不足，约1/3患者能达治愈切除，这取决于：①阴性肿瘤边缘；②合并必要的肝切除；③肿瘤的临床分期同切除率相关。Ogura等报告66例肝门部胆管癌，44例行胆管切除与肝切除，22例仅行胆管切除，发现随着病理分期的增加，镜下肿瘤扩散的发生率及切缘阳性率明显增加，壁外肿瘤扩散占75%(21/28)，向肝侧扩散多于向十二指肠扩散，癌侵犯尾叶42.9%(9/21)，伴肝切除者中68.2%(30/44)获治愈切除，仅行胆管切除者中27.3%(6/22)获治愈切除(P＜0.01)。结论：肝段切除合并尾叶切除，改善了治愈切除率与预后，但并发症高。 4 关于血管合并切除的效果吉川达也报告15例，合并门脉切除6例中3例死亡(50%)，3例分别存活5个月、6个月及18个月；合并肝动脉切除6例，1例死亡(死于复发)，3例分别存活4个月、7个月及11个月。草野敏臣等用胃网膜右动脉重建肝动脉4例，2例有狭窄，术后2～3周闭塞，但已见来自肠系膜上动脉、横结肠动脉及大网膜动脉的侧支血流，余2例通畅。合并门静脉与肝动脉切除3例，1例死亡，2例分别于6个月及9个月死亡。一般重建动脉如通畅2周后即使闭塞，其向肝多数侧支血管已形成，一般说来肝动脉重建长期通畅者少。一般认为右肝动脉切除无大问题，如合并2个肝段切除+肝动脉切除则后者必须重建，此涉及肝再生及胆管血运保持，未行肝切除者不一定重建肝动脉。门静脉切除1～2 cm长后可行端端吻合，30分钟完成可耐受，如超过30分钟，可同时阻断肠系膜上动脉，但有肠瘀血出现，如超过60分钟，门静脉阻断则需转流(肠系膜上静脉与股静脉之间，用Athoron氏管)，如肝功能欠佳，可改用肠系膜上静脉与门静脉脐部的转流，如血流量不能确保，需门脉双重转流之；在肝内或门脉右支切离时，向肝门部转流困难可先行肝动脉切除重建，然后再行门静脉切除重建。门静脉切除吻合，可用髂静脉移植(去除瓣膜)，从多组合并血管切除重建者看，根治切除率有提高，但远期存活率不很高，有待积累经验，对于切除不能再建的紧急处理，可用动脉远端与门静脉或分支吻合，使门脉血流部分动脉化，如回结肠动脉-静脉，肝固有动脉与肠系膜下静脉吻合。 5 减少术后并发症即预后相关因素Su等观察20个临床实验指标，探讨与术后合并症与死亡率关系，认为合并胆结石，ALT＜90 u/L，其术后并发症低；认为TB≥10 mg、治愈切除及组织类型为3个独立的预后指标。结论： ①外科切除的存活率最高； ②白蛋白＞30 g/L并发症明显减少； ③术前减轻黄疸，治愈切除，高分化腺癌较中、低分化者有更长的存活率。Klempnauer等总结337例肝门部胆管癌，切除率为49.2%，包括肝移植54%，具体包括：胆管分叉切除37例，合并肝切除77例，合并肝与血管切除4例，肝移植32例，根据存活＞5年的32例临床病理资料认为： ①长期存活均为非晚期病变； ②淋巴转移与残余肿瘤是主要制约因素； ③长期存活者仍有复发危险，强调根治切除伴最好的生活质量。术前门静脉栓塞治疗可提高切除率。Mizuno等报告术前门静脉分支闭塞可诱发闭塞侧肝叶萎缩→非闭塞肝叶代偿肥大→减少切除术后肝衰发生的危险。通过大鼠测定DNA多聚酶α与有丝分裂指数证明，胆汁淤滞性肝脏类似非淤滞性肝脏，细胞增生不受黄疸抑制，不受预先胆道外引流影响，仍可抑制肝部分切除后的肝再生。认为，门静脉栓塞不受黄疸的影响，但可导致闭塞肝叶缩小，非闭塞肝叶的代偿肥大。 Vogl等对13例肝门部胆管癌，术前通过动脉行右肝叶栓塞(15个钢圈)，测定整个肝容积、左肝及脾容积(螺旋CT)，结果：右肝缩小20%～33%，平均为10%；左肝增大11%～68%，平均37%，脾增大-5%～+28%，平均+11%，其中9例行广泛肝切除(栓塞后25～75天，平均44天)。结论：肝动脉栓塞使不能切除的双侧肝门部胆管癌得以行半肝切除。 Nimura等观察了右门静脉栓塞后靛青绿(ICGA)的排泄情况，发现右门静脉栓塞可致左叶胆汁流量及胆汁中ICG浓度明显增加，即明显增加左叶ICG之排泄约20.1%(11天)，此时左叶容积占全肝容积比例仅增加8.3%。结论：右门静脉支栓塞后，可明显增加左叶的功能，而对全肝功能无损害。Baere等采用术前门静脉栓塞扩大了肝切除的指征，运用31例，栓塞前，余肝容积90～560 cm3，增加到栓塞后的160～783 cm3，平均增加79%±50%。余肝肥大因不同的栓塞物有别，用Cyanoacrylate(氰化丙烯酸酯)栓塞30天后，余肝增加90%±52%，用明胶海绵者第43天增加53%±6%，用钢圈者第35天平均增加44%±30%。24例无肝衰，总存活时间为2～62个月，平均26个月，无瘤存活平均19个月，另7例患者无瘤存活14～60个月，平均43个月。Ellias等用于不能切除之肝肿瘤28例，术后平均残肝增加70%，占全肝比例由术前21.5%增加到33.9%。余肝代偿增大程度与术前门静脉栓塞的体积密切相关，次肝段栓塞后残肝肥大率为2.4%±0.8%，肝段栓塞后残肝肥大率为15.2%±0.4%；右门静脉栓塞残肝肥大率为46.5%±18.8%。 Harada等研究术前半肝门静脉栓塞细胞动力学及形态学改变，观察手段为CT、PCNA、TUNEL(terminal deoxyribonucleotidyl transferase-mediated dUTP nick end labeling)等，PVE后两周，肝细胞凋亡：栓塞叶从798±123 cm3降至708±222 cm3(P＜0.05)，窦状隙容积增加，非栓塞叶肝细胞进入高度增生相，肝细胞核密度增加，肝叶体积从379±132 cm3增加到545±130 cm3(P＜0.01)。门静脉栓塞后，非栓塞叶肝细胞团明显增加和/或早期产生肝细胞增生。总之，从以上诸方面努力，可能提高肝门部胆管癌的远期疗效。



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