核素示踪乳腺癌前哨淋巴结活检的准确性与可行性-慧聪网医疗器械行业

核素示踪乳腺癌前哨淋巴结活检的准确性与可行性



慧聪网 2005年1月4日23时12分

[摘要] 目的：探讨核素示踪乳腺癌前哨淋巴结(SLN)活检的准确性和可行性。方法：1999年4月-2001年10月期间，应用原发肿瘤周围皮下注射放射性核素示踪技术(^99mTC-标记硫化锑胶体或^99mTC-标记硫胶体)，对79例早期乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检(SLND)，随后，行包括腋窝淋巴结清扫(ALND)在内的根治性手术。分析评估两种核素淋巴示踪和SLND的准确性及其影响因素。结果：75例行术前淋巴闪烁照相，淋巴结显像67例(89.33％，67／75)；术中应用γ探测仪成功证实SLNs 68例，成功率为86.08％(68／79)，SLN预测腋窝淋巴结状态的准确性为95.59％(65／68)，假阴性率为3／36(8.33％)；前28例患者有9例不能证实SLN，3例假阴性；而后51例只有2例不能证实SLN，没有假阴性。两者差异有显著性(P<0.05)。结论：本研究结果表明，^99mTC-标记硫胶体作为示踪剂，手术当天(术前4-6小时)乳腺肿瘤上方皮下注药进行SLND，可以准确预测早期乳腺癌腋窝淋巴结状态。 [关键词] 乳腺肿瘤；前哨淋巴结；淋巴闪烁造影所谓前哨淋巴结是指肿瘤淋巴引流最先到达或遇到的淋巴结，即高于背景(肝或脾部位)放射活性5-10倍的淋巴结(背景法)或腋窝内最高放射活性的1-2个的热点淋巴结(热点法)。背景法适用于术前16-24小时注药的患者，而热点法适用于术前4-7小时注药者。因此如果肿瘤所在区域的前哨淋巴结如果没有转移的话，那么它后面的淋巴结也将是阴性的。许多研究证明，微创性手术前哨淋巴结活检(SLND)可以替代传统的腋窝淋巴结清扫(ALND)准确地预测腋窝淋巴结状态，但关于前哨淋巴结(SLN)示踪的最佳方法仍有争论^[1]。我们发表了亚甲蓝淋巴示踪SLND系列研究结果^[2]，本文报道79例Ⅰ／Ⅱ期原发乳腺癌患者核素淋巴示踪SLND研究结果。材料和方法一研究对象 1999年4月-2001年10月期间我院收治的Ⅰ／Ⅱ期原发乳腺癌妇女79例，进入了前瞻性研究。平均年龄：48.55岁。肿瘤大小：T1b3例，T1c 25例，T2 43例，T3 3例，Tx 5例。原发肿瘤平均最大直径：2.44 cm。原发肿瘤侧别及位置：左侧46例(58.23％)，右侧33例(41.77％)；外上象限40例，外下象限16例，内上象限9例，内下象限3例，中央区11例。79例均可扪及肿物。确诊方式：Trucut／QuickCut活检60例(75.95％)，门诊切除活检12例(15.19％)，术中活检7例(8.86％)。病理类型：浸润性导管癌55例(69.62％)，粘液癌4例(5.06％)，单纯癌13例(16.46％)，乳头状癌3例(3.80％)，髓样癌4例(5.06％)。受体状态：ER阳性43例(54.43％)，ER阴性23例(29.11％)；PR阳性47例(59.49％)，PR阴性19例(24.05％)；不明状态13例(16.46％)。二方法 (一) 手术前淋巴系闪烁扫描参考文献^[3]方法，所有患者于手术前(最初28例患者在术前18-24h，后51例在术前4-6小时)在原发乳腺肿瘤周围分4等分(3，6，9，12点)皮下注射^99mTC-标记硫化锑(99mTc-antimony sulfide)或⁹⁹TC-标记硫胶体(^99mTc-sulfur colloid)(中科院原子能研究所)进行淋巴系闪烁造影^[3]；注射总的放射量为20-40 MBq，每点为0.2-0.5 ml(总量：0.8-2 ml)。由患者轻轻按摩乳房15分钟。随后，通过gamma照相机进行动态成像；然后，分别于1小时、3-4小时进行静态成像。一旦定位了，在皮肤上标记淋巴结位置。如果不止一个淋巴结，则分别标记。 (二) 手术中的SLND 参考文献^[3]方法，手术室内麻醉并摆好手术体位后，消毒铺巾，应用有护套的7探头(NavigatorGPS，前哨淋巴导航系统，泰科医疗器材有限公司)在标记区域上证实放射活性淋巴结(即热点淋巴结)的位置。在标记区域上作一切口，分离并借助γ探头寻找热点；切除前哨淋巴结。检测离体淋巴结，证实它(们)的放射活性。然后，应用γ探头探测患侧腋窝区域残留的放射活性。如果发现明显的放射活性，即把残留的热点淋巴结切除。接着，全部患者均行至少中位(level Ⅱ)腋窝的清扫。 (三) SLND术中冰冻病理检查术中切除的SLN即送冰冻病理检查(HE染色)。术后将全部腋窝淋巴结(SLNs和NSLNs)送病理检查。 (四) 统计处理研究数据以spssl0.0软件进行统计，采用X²检验。结果核素示踪评估结果 79例患者中，75例行术前淋巴闪烁照相，淋巴结显像67例，成功率为89.33％(67／75)，其中2例出现内乳区淋巴结显影，但是未进行活检。79例患者中，成功证实SLNs68例，检测成功率为86.08％(68／79)。68例共切除SLNsl82枚，平均2.68枚／例(182／68)。68例中发生转移36例转移(52.94％)。68例中65例的SLN可以准确预测腋窝淋巴结状态，SLN与非SLN组织学上的一致性是95.59％(65／68)；3例SLN假阴性(8.33％，3／36)。SLND技术总的敏感性为91.67％[33／(33+3)]，特异性100％[32／(32+0)]。总的阳性、阴性预测值分别是100％、91.43％。二放射胶体类型、注射时间与假阴性、示踪失败由于核素供应原因，79例患者中，前28例(35.44％)示踪剂为硫化锑胶体，在术前18-24小时注药(硫化锑组)，另外51例(64.56％)应用硫胶体，术前4-6小时注药(硫胶体组)。示踪失败11例中的9例假阴性均发生在硫化锑组，而硫胶体组只有2例失败，没有假阴性。三前哨淋巴结的准确性与患者及其肿瘤特性年龄大于50岁或小于等于50岁的患者分别为100％与85.7％，乳腺肿瘤>2cm与≤2cm的前哨淋巴结活检准确性分别为95.0％与91.6％，病灶位于外上象限与其他象限相比，准确性分别为100％与87.5％。上述结果的差异统计学无显著意性义(P>0.05)。而且我们门诊活检后的10例患者无一例假阴性。讨论 SLND的可行性已经得到广泛的认同，但技术方面仍有争论。与染料淋巴示踪相比，核素示踪可使SLN的引流体外可视化，从而获得准确术前定位，结合术中7探测器，使前哨淋巴结活检更方便，而且还可以显示内乳区淋巴结，因而获得广泛接受。我们的研究发现，术前的SLN显像成功率达89.33％，术中应用7探测仪检测的成功率达86.08％，文献报道分别为82％^[4]与92.5％^[5]。本研究准确性为95.59％(65／68)，假阴性率为8.33％(3／36)；SLND技术总的敏感性为91.67％，特异性100％；总的阳性、阴性预测值分别是100％、91.43％。目前认为可接受的假阴性率范围为3％-5％^[2]。本研究中SLND假阴性率较高(8.33％)，这将对本技术的进一步推广有一定的影响。进一步分析发现，硫化锑组(28例，术前18-24小时注药)中，9例示踪失败，而且3例SLN假阴性均发生在该组；而硫胶体组(51例，术前4-6小时注药)中，只有2例SLND失败，没有假阴性；两者之间差异有显著性(P<0.05)。因此，就硫胶体组而言，前哨淋巴结活检成功率达96.1％，而准确性达100％，这表明核素胶体类型及注射距SLND时间是至关重要的。研究证实，淋巴示踪过程中，生物动力学与放射性药物的颗粒大小有关。有报道^[6]称，^99mTC-标记硫胶体平均颗粒体积过大(200 nm)，吸收慢，SLN显示延迟或被误过；而^99mTC-标记硫化锑过小(3-12nm)，迅速移动通过淋巴管，结果是非SLN可能被误取。许多作者研究认为胶体铝95％的颗粒直径小于80nm，可以迅速被淋巴管吸收和转运，而且在SLN中停留较长，较少地溢出到第二梯队的淋巴结；因此，他们认为该胶体是最理想的放射性核素。但在本研究中，由于货源和方便手术安排的考虑，开始28例应用硫化锑胶体行SLND，且术前一天注药(SLND前18-24小时)，示踪成功者有19例(67.86％)，9例(32.14％)示踪失败；而且，本研究的3例假阴性病例均发生在该组中。因此，本组示踪成功率低及假阴性发生可能与注药时间相距SLND太长及应用颗粒过小的示踪剂有关。但是后51例用硫胶体，相隔时间为4-6小时，成功示踪50例(98.04％)，失败仅1例(1.96％)。两组之间差异有显著性(P<0.05)。我们认为，硫胶体也是比较理想的乳腺癌前哨淋巴结活检示踪剂，SLND前4-6小时注射放射性核素比较合适。虽然，Yeung等^[7]的研究认为，手术前一天下午注射核素或手术当天注射核素对SLND结果没有影响，这样可以方便外科医生对手术的安排。然而，我们开始的28例(硫化锑组)结果显示，术前一天注药的方法并不适合于示踪剂为颗粒较小者。Mariani等^[8]也指出，对于小颗粒核素胶体，隔天的方法是不合适的，因为手术时核素可能已经溢出到第二或更远的淋巴系中。而Molland等^[3]用硫化锑胶体作为示踪剂进行SLND时也发现，过长的时间间隔使核素衰减，放射活性降低而导致术中探测失败，所以，间隔应该小于4小时。因此，由于核素本身特性的差异及注射距手术时间的长短会对SLND结果产生重要影响，我们认为非常有必要对患者进行连续、动态淋巴闪烁成像，以了解核素在乳腺淋巴系统的摄取、成像过程。从而选择注射到手术的最佳时机。Mariani等^[8]也指出，对于处于学习曲线初期的操作者来说，连续、动态淋巴闪烁成像非常有用，可以让术者增加对示踪剂性质及活检技术的理解。另外，在SLND过程中，由于注射部位同SLN的距离太近，尤其是外上象限肿瘤时，可能会导致屏蔽效应(shinethrough)，导致7探头探测失败，这种情况下首先切除乳房或肿物区段切除可能会有帮助。我们在5例肿瘤位于外上象限的患者中，术中碰到屏蔽效应时，采用此法获得满意效果。国外也有类似报道^[3]。本研究中，应用硫胶体术前4-6小时注射作为示踪剂获得满意的效果，SLN检出的成功率达96.1％，假阴性率为0％。但是由于病例数尚少，需要进一步的研究以观察本项技术的稳定性。hc360慧聪网医疗器械行业频道慧聪医疗器械医疗器械医疗设备手术器械保健器材卫生材料



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